Ulcères gastro-duodénaux

Un ulcère gastro-duodénal (UGD) est défini comme un déficit circonscrit de la muqueuse digestive haute étendu jusqu’aux couches profondes. Ils sont fréquents et sous traités.

Types

Ulcères chroniques (maladie ulcéreuse)

Ils résultent d’un déséquilibre entre les facteurs de protection (vasculaires, musculaires, intégrité muqueuse, alimentation riche en fibres) et d’agression (H. Pylori, acides, pepsine, bile, tabac, AINS [RR x 40 pour l'ulcère gastrique], corticoïdes en cas d'association avec des AINS, stress, rôle controversé de l’alcoolisme).

80 à 90% sont associés à la présence d’H. Pylori (mais seuls 5% des porteurs d’H. Pylori présentent des ulcères. La prévalence d'H. Pylori dans la population générale étant de 25%). Le stress psychologique ne jouerait qu’un faible rôle dans l’ulcérogénèse mais important dans l’évolution de la maladie.

Leur prévalence serait de 5 à 10% (dont les trois-quarts au niveau du duodénum). Le sex ratio est de 2 hommes pour 1 femme. L’incidence clinique augmente avec l’âge. Ils représenteraient la cause de 2 morts/ 100.000 hab/ an, principalement par hémorragies et perforations, principalement après 65 ans. Enfin, 25% des patients présentent des antécédents familiaux d’UGD.

Ulcères aigus ("de stress")

Parmi les patients hospitalisés en soins intensifs, plus de 50% présentent des ulcères de stress dès leur admission, le plus souvent asymptomatiques, et 4% des saignements déjà significatifs. En cas d’hémorragie sévère chez ces patients, la mortalité est de 50%. On manque de données quant à l’évolution ultérieure de ces lésions.

Ils résultent d’un déséquilibre brutal et important entre les facteurs de protection et d’agression, généralement dans un contexte de sepsis, de choc, de brûlure, de trauma, de jeûne,… La présence d’H. Pylori semble surtout déterminer la sévérité des lésions.

Clinique

Maladie ulcéreuse :

• Evolution par poussées récidivantes, plus fréquentes en automne-hiver, risque de complications graves.
• Survenues de douleurs épigastriques (irradiations rares hormis dorsale) crampoïdes, "gêne", "brûlure", 1 à 4 heures après les repas, pouvant réveiller le patient.
• Possibles Nausées et/ ou vomissements (30% des cas)
• Une diarrhée doit faire évoquer un syndrome de Zollinger-Ellison (tumeur sécrétant de la gastrine)
• L'examen clinique est ordinairement normal hormis une possible sensibilité épigastrique aspécifique à la palpation

Les UGD aigus sont quant à eux le plus souvent asymptomatiques avant la survenue de complications (hémorragies digestives ou une perforation).

Complications

• Hémorragie digestive haute
• Perforation
• Sténose pylorique (sur œdème, cicatrice,…)
• Cancer

Diagnostic et bilan

• Endoscopie OGD + biopsies avec recherche d’H. Pylori (observation, culture, PCR)
• Eventuellement d’autres tests de détection de H. Pylori (IgG sériques, Ag fécal, test respiratoire à l’urée)
• Biologie : PTH et calcémie + gastrine (exclusion d’une hyperparathyroïdie et d’un syndrome de Zollinger-Ellison).

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Prévention de l'ulcère de stress

Classiquement l'utilisation d'anti-H2 (ex : ranitidine 3 x 50mg/ j IV ou per os) était indiquée en post-opératoire, en USI, pour certaines pathologies, patients et traitements. Pour diverses raisons, ils sont cependant actuellement retirés de la vente dans l'UE.

L'usage d'un IPP à dose normale (ex : ompérazole 20 mg/ j) en prévention s'est généralisé en lieu et place.

Traitements de la maladie ulcéreuse

• Général : diminuer le stress, éviter tabac/ alcool/ épices/ lait et limiter les AINS
• Traitement d’attaque :
  • H. Pylori absent :
    • Anti-H2 (actuellement retirés) ou IPP à dose normale (ex : oméprazole 20 mg/ j) durant 4 à 6 semaine (8 semaines en cas d'ulcère gastrique)
    • Biopsie de contrôle à discuter après traitement en cas d'ulcère gastrique
  • H. Pylori présent :
    • Durant 7 à 10j : IPP (double dose) + amoxicilline 2 x 1 g/ j + clarithromycine 2 x 0,5 g/ j (ou métronidazole 2 x 0,5g/ j)
      • Poursuivre l'IPP à dose normale pour atteindre 4 à 6 semaines de traitement (8 semaines en cas d'ulcère gastrique)
    • Biopsie de contrôle en cas d'ulcère gastrique
  • Tenter un deuxième traitement en cas d’échec avec IPP double dose
• ! en cas d’hémorragie ulcéreuse, de perforation, de choc, d’anémie aiguë : IPP IV (cf article sur les digestives hautes) + transfert en USI et prise en charge symptomatique (ex : expansion volémique, oxygénothérapie, transfusions, sonde naso-gastrique et lavage gastrique à l’eau,…), envisager chirurgie ou intervention endoscopique dès que possible.
• Traitement d’entretien : indiqué en cas d’absence de H. Pylori.
  • Anti-H2 (actuellement retirés) ou IPP à demi-dose à maintenir durant au moins 1 an
  • En cas d’échec du traitement d’entretien : envisager traitement double dose ou chirurgie (vagotomie)