Vaccination

Une vaccination est définie comme l'administration d'un vaccin, substance visant à générer une protection immunitaire à l'encontre d'un agent infectieux.

Les stratégies de vaccination ont pour objectifs une protection individuelle directe et une protection individuelle indirecte par la création, autour d’un individu sensible, d’une barrière de protection. On parle alors de herd immunity ou immunité de troupeau. Selon le nombre de cas secondaires attendus au départ d’un cas index (le R₀ d’un agent infectieux), le taux de vaccination nécessaire au niveau de la population pour arrêter la transmission d’un agent infectieux sera plus ou moins élevé. Ainsi, la protection d’une population contre le virus rougeoleux, hypercontagieux avec un R₀ = 17 (chaque cas en contamine env. 17 autres !), nécessite une couverture vaccinale d’environ 90% ! En outre, la vaccination peut permettre l’éradication d’un agent pathogène si le réservoir de celui-ci est exclusivement humain (ex la variole).

Les stratégies vaccinales varient d’un pays à l’autre en fonction de leur exposition à certains risques, de leur politique de santé publique et de leurs moyens. Les différences sont notables. Ainsi aux USA, il est recommandé de vacciner tous les enfants et adolescents conte le virus de l’influenza, ce qui n’est nullement le cas chez nous. La stratégie suivie en Belgique est élaborée au sein du Conseil Supérieur de la Santé (voir documents de recommandations).

On observe actuellement des campagnes de dénigrement de la vaccination qui induisent des mouvements d’abstention ou d’opposition, eux-mêmes responsables de déficit de couverture dans certaines communautés fermées, et de recrudescence de malades évitables et de leurs conséquences. Il est probable que cette remise en question du bien-fondé de la vaccination tient au fait que la perception des maladies, de leur gravité (mortalité et morbidité) s’est éloignée grâce justement à l’efficacité de la vaccination. Il devient de moins en moins fréquent dans nos régions d’avoir un commémoratif proche et vécu de conséquences de la polio, de surdité sur méningite, de complication de la rougeole. Les vaccins sont d’une certaine façon victimes de leur succès ! Il est également frappant de constater un déficit de connaissance même au sein des professions médicales et paramédicales. Il est donc très important que le médecin soit bien informé et maitrise bien les différents aspects de la vaccinologie afin de conseiller au mieux ses patients.

Types différents de vaccins, contre-indications et effets secondaires

La composition des vaccins évolue rapidement en fonction des progrès technologiques et de l’expérience accumulée mais aussi en fonction de l’enjeu épidémiologique. Ainsi, à titre d’illustration, quand un agent viral circule à grande amplitude, avec des taux d’infection et de complication élevés, il est pertinent d’utiliser un vaccin vivant atténué (auquel la réponse immune sera toujours meilleure que vis-à-vis de l’équivalent inactivé), même si exceptionnellement (et infiniment moins souvent que la souche responsable de la maladie) la souche vaccinale déclenche la maladie et ses complications. Par contre, dès que le nombre de cas de la maladie chute au point que ce sont les cas vaccinaux qui prédominent, il n’est plus acceptable de courir ce risque et un vaccin inactivé, même si moins efficace, devient le seul acceptable. C’est ce qui s’est passé dans la lutte contre la poliomyélite, avec mise en réserve du vaccin vivant atténué et shift vers un vaccin inactivé. Le clinicien doit donc rester très attentif à ces évolutions et à la composition des vaccins.

Eléments principaux entrant dans la composition d’un vaccin

• Antigènes : agent infectieux atténué, ou agent infectieux complet inactivé ou fraction antigénique, ou toxine inactivée (anatoxine).
• Conjugaison éventuelle de l’antigène : liaison à une protéine porteuse pour augmenter la qualité de la réponse immune en stimulant les lymphocytes T helper (transformer une réponse T indépendante en T dépendante), c’est un enjeu important pour les vaccins polysaccharidiques.
• Adjuvants (non systématiques) : substance permettant de conférer une meilleure réponse immune ou d’utiliser moins d’antigène ou de générer des anticorps d’une meilleure affinité. Ex : aluminium.
• Agents conservateurs et antibiotiques : assurant la conservation de la préparation.
• Excipients : assurant la stabilité de la préparation.
• Produits reliquats des étapes de production, présents à l’état de traces (ex protéines de poulet dans beaucoup de vaccins contre la grippe).

Nature des différents vaccins disponibles en Belgique en 2015

Différents types de vaccins disponibles en Belgique en 2015

	Vaccins bactériens	Vaccins viraux
Vivants atténués	·       BCG ·       Typhoïde atténué (Vivotif ®)	·       Poliomyélite oral (n’est plus utilisé) ·       Rougeole, rubéole, oreillons ·       Varicelle ·       Rotavirus ·       Fièvre jaune
Inactivés complets	·       (ancien vaccin contre la coqueluche) ·       Choléra	·       Poliomyélite ·       Hépatite A ·       Encéphalites (japonaise et à tique) ·       Rage
Fractions	·       Vaccin polysaccharidique pneumocoque 23 valent, ·       Typhoide (Typhim ®) ·       Coqueluche acellulaire	·       Influenza ·       Papillomavirus ·       Hépatite B
Conjugués	·       Pneumocoque 13 valent, ·       Haemophilus influenzae (Hib) ·       Méningite à méningocoque A, C, W et Y
Anatoxines	·       Diphtérie, tétanos                                    ·       Cholera

 

Quelques remarques :

·       Les vaccins vivants atténués sont susceptibles de provoquer une infection grave chez le sujet immunodéprimé, évaluation au cas par cas ! Ils sont formellement contrindiqués chez la femme enceinte. De même, des infections dues à la souche vaccinale présente dans certains de ces vaccins ont été documentées lors de production de lots insuffisamment inactivés.

·       Le vaccin contre le choléra contient des vibrions et la sous-unité B de la toxine cholérique.

·       Par définition, un vaccin inactivé est absolument incapable de provoquer la maladie, même sous forme atténuée, chez le sujet vacciné !

·       La seule vaccination obligatoire en Belgique est celle contre le virus de la poliomyélite.

·       Il existe de plus en plus de combinaisons d’antigènes afin d’apporter une protection en un minimum d’injections (ex vaccin hexavalent destiné aux nouveau-nés et comprenant tétanos, diphtérie, coqueluche, Hib, polio, hépatite B). Important pour augmenter la compliance et donc le taux d’enfants vaccinés.

·       Attention, la dose de certains antigènes est variable selon la présentation et qu’elle soit destinée à un enfant ou un adulte (anatoxine diphtérique).

·       Le spectre de couverture de différents vaccins contre le même agent infectieux n’est pas toujours identique (ex papillomavirus, pneumocoque).

·       La majorité des méningites à méningocoques en Belgique sont causées par le sérogroupe B pour lequel un vaccin a été récemment enregistré en Belgique mais n’est pas encore disponible (le Bexsero ®).

·       Le BCG (bacille de Calmette-Guérin, souche atténuée de Mycobacterium bovis), utilisé pour son effet partiel contre l’infection tuberculeuse est utilisé en instillation intravésicale pour la réponse antitumorale qu’il induit (avec risque de bécégite si extension hors de la vessie !).

Effets secondaires des vaccins

Les effets secondaires bénins sont assez fréquents (rougeur au site d’injection, douleur, subfébrilité parfois), effets précoces pour les vaccins inactivés, différés pour les vaccins vivants atténués. Des effets secondaires spécifiques à l’un ou l’autre vaccin sont également communs (par exemple, l’induration éventuellement ulcérée au site d’injection du BCG).

Certains effets sont d’autant plus prononcés que l’intervalle entre deux doses est court (c’est le cas par exemple de la vaccination antitétanique ou de la vaccination antipneumococcique).

Les effets secondaires graves sont exceptionnels (anaphylaxie : 1/1.000.000), et de loin inférieur en fréquence à la gravité de la maladie ! Ainsi par exemple, on estime que maximum un Guillain-Barré pourrait survenir par million de doses de vaccin anti-influenza, alors que 40 à 70 cas surviennent par million de grippes (soit environ 200 à 400 par an en Belgique). On a d’ailleurs pu tout à fait récemment démontrer que la vaccination réduit le risque de Guillain-Barré !

Relation de cause à effet entre l’administration d’un vaccin et l’observation d’une maladie

Pour rappel, il faut interpréter avec beaucoup de prudence les associations à l’échelle individuelle entre un vaccin et un événement dont l’incidence dans la population est relativement fréquente. Seules des études sur de très grandes populations permettent d’attribuer formellement un événement à la conséquence d’un vaccin quand cet événement est naturellement plus fréquent que la fréquence attendue liée au vaccin. Pour rejeter l’hypothèse qu’un effet secondaire survient à une fréquence de 1/1.000.000, avec une erreur de type 1 de 5%, il faut explorer une cohorte de 3.000.000 de patients, ce qui dépasse toute faisabilité.

Contre-indications vaccinales

Hormis les contrindications évoquées à propos des vaccins vivants atténués, toute réaction allergique grave (anaphylaxie) à l’un des constituants d’un vaccin est une contrindication à l’administration de n’importe quel vaccin contenant le même constituant. Ceci implique que le médecin et les patients conservent précieusement le détail de la composition du vaccin problématique. En effet, la composition évolue en permanence, un autre vaccin contre le même agent est peut-être ou sera peut-être disponible, et d’autre part, le même composant (protéine de l’œuf, antibiotique etc.) peut se retrouver dans un tout autre vaccin ! Il a y très peu d’autres réelles contrindications. On évite cependant de vacciner au cours d’une maladie fébrile sévère aigue. Une infection bénigne n’est pas une contrindication à la vaccination. Par contre, sous ce prétexte, un nombre significatif de candidats à la vaccination se voient privés de celle-ci (notamment dans la petite enfance).

Objectif à atteindre à l’entrée dans l’âge adulte

La stratégie en vigueur en Belgique vise à obtenir une couverture vaccinale pour les agents suivants :

• Polio, diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, pneumocoque
• Rotavirus
• Rougeole, rubéole, oreillons,
• Méningite C
• Papillomavirus (jeunes filles avant la puberté)

Le tout en un schéma étalé en 8 séances de vaccination entre 8 semaines et 14 ans (puisque certains de ces vaccins demandent jusqu’à 3 doses. (Voir calendrier vaccinal pour plus de détails quant aux calendriers vaccinaux en Belgique et en France).

Vaccination post-exposition

Dans quelques situations, il est recommandé d’administrer le vaccin en post-exposition. Dans tous ces cas, et pour autant que le délai maximal fixé soit respecté, on estime que la durée d’incubation sera inférieure à la durée d’incubation et qu’un effet protecteur pourra être obtenu.

L’administration du vaccin contre la rougeole ou la varicelle peut être utile si administré dans les 72 heures après un contact pour tenter d’éviter la maladie.

De même, en cas de morsure par un animal suspect de rage, une vaccination est possible vu la longueur de l’incubation de la maladie. Indication selon type d’exposition et endroit géographique – consultation spécialisée.

Tétanos : en cas de plaie chez une personne non immune ou d’immunité inconnue ou après primovaccination incomplète ou dernier rappel datant de plus de 10ans, injection d’une ou deux doses de vaccin (selon le cas) plus immunoglobulines.

Vaccinations complémentaires

Outre les vaccinations de l’enfance, les vaccinations suivantes sont recommandées dans les groupes à risque.

Vaccination contre la grippe saisonnière

De manière générale, une vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée dans les groupes suivants (liste non exhaustive, voir les recommandation propres à chaque autorité nationale) :

Groupe 1 : les personnes à risque de complications à savoir : les femmes enceintes qui seront au deuxième ou troisième trimestre de grossesse au moment de la saison de la grippe. Elles seront vaccinées dès le deuxième trimestre de leur grossesse ; tout patient à partir de l’âge de 6 mois présentant une affection chronique sous-jacente, même stabilisée, d’origine pulmonaire (incluant l’asthme sévère), cardiaque (excepté l’hypertension), hépatique, rénale, métabolique( incluant le diabète), neuromusculaire ou des troubles immunitaires (naturels ou induits) ; toute personne de 65 ans et plus ; etc.

 

Groupe 2 : le personnel du secteur de la santé. Il s’agit là d’une vaccination altruiste visant à réduire les risques de transmission du virus grippal vers les patients hospitalisés.

 

Groupe 3 : les personnes vivant sous le même toit que des personnes à risque du groupe 1 ou des enfants de moins de 6 mois.

Vaccination contre le pneumocoque

Une vaccination est recommandée dans les groupes suivant, considérés comme à haut bénéfice vaccinal : adultes présentant un risque accru d’infections à pneumocoques, entre autres les personnes immunodéprimées, celles présentant une splénectomie ou une asplénie fonctionnelle, et les personnes présentant une fuite du liquide céphalo-rachidien ou porteuses d’un implant cochléaire, adultes présentant une affection chronique cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale, alcooliques, fumeurs, adultes en bonne santé âgés de 65 ans et plus.

Le développement de vaccins conjugués (plus efficaces mais couvrant moins de sérotypes) a compliqué les schémas de vaccination (plusieurs catégories de patients avec des risques différents, des antécédents ou pas de vaccination et donc, plusieurs séquences mélangeant les deux types de vaccins – voir texte du CSS pour détails). Dans le cadre d’une primo-vaccination, on commence en général par le conjugué 13-valent que l’on complète par le 23-valent non conjugué.

Hépatite B

Nombreuses indications liées aux maladies chroniques, besoins transfusionnels, dialyse, etc.

Hépatite A

Atteintes hépatiques (cirrhose, …), hémophiles,…

Vaccination dans le cadre d’un risque professionnel, familial ou autre

Au-delà du calendrier vaccinal de base, les études épidémiologiques ont identifié des groupes à risque soit pour eux-mêmes soit pour leurs contacts justifiant des recommandations étendues de vaccination dont les principales sont reprises ci-dessous.

Hépatite A : MSM, contacts avec résidents de zones endémiques, personnes actives dans la chaine alimentaire, personnel (et résidents) d’institution pour handicapés mentaux.

Hépatite B : personnel des soins de santé et des institutions pour handicapés mentaux, membres de la famille d’une personne atteinte d’une hépatite B chronique active, MSM, toxicomane, patient ayant eu une IST, prostitué(e)s, …

Influenza : cf plus haut : personnel des soins de santé, mais aussi famille de patients à risque.

Coqueluche, varicelle, rougeole : adultes n’ayant pas eu de rappel à l’adolescence travaillant ou vivant à proximité de jeunes enfants non encore immunisés (donc par exemple le personnel hospitalier pédiatrique !).

Anoter que certains vaccins sont remboursés par le fond des maladies professionnelles sous certaines conditions (ex : vaccin contre l'hépatite B pour un travailleur dans le secteur des soins de santé).

Vaccination en préparation à une immunosuppression

• mise à jour des vaccinations « standards »
• vaccination antigrippe et antipneumococcique
• complétée selon les risques cliniques par : hépatite A, hépatite B

Vaccination des voyageurs

Au-delà des vaccinations recommandées en Belgique (et qui prennent plus de sens encore à l’étranger au vu des risques encourus), selon les destinations, des vaccins complémentaires sont fortement recommandés (dont notamment fièvre jaune, fièvre typhoïde, …). Voir documents et recommandations spécialisées.

Immunisation passive – les immunoglobulines

Pour rappel, des immunoglobulines polyvalentes sont administrées dans certains déficits immunitaires (voir cours d’immunopathologie).

Des immunoglobulines spécifiques (ou hyperimmunes sont indiquées en prophylaxie post exposition dans les indications suivantes : hépatite B, tétanos, rage et [CMV chez les immunodéprimés], toujours en complément soit d’une vaccination, soit d’un traitement antiviral.

Les vaccins qui font défaut aujourd’hui

Il n’est pas inutile de rappeler que plusieurs vaccins manquent encore à l’appel aujourd’hui pour des infections majeures dont l’impact sur la santé publique est gigantesque : la malaria, le virus HIV, la tuberculose (efficacité peu satisfaisante du BCG) ; ou d’autres infections moins fréquentes telles que, Ebola, hépatite C, …. Il y a également un enjeu de santé publique majeur dans le développement d’un vaccin anti-influenza « universel » qui permettrait d’éviter la course perpétuelle derrière les drifts et shifts antigéniques de ces virus. Des approches intéressantes concernent aussi des vaccins qui pourraient réduire les formes invasives d’infection à des germes tels que S aureus ou P aeruginosa.

Auteur(s)

Pr Baudouin Byl, MD, PhD

(Mis en forme, revu et modifié par Dr Shanan Khairi, MD)