Vomissements

Les vomissements sont définis comme un rejet actif du contenu digestif du fait d'une contraction coordonnée des muscles abdominaux et du diaphragme. Ils constituent un réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous divers contrôles (mécano et chémorécepteurs, nerf vague (X), noyaux du tronc cérébral,…) mais peuvent également relever de divers dysfonctionnements.

Les nausées peuvent être considérées comme des vomissements avortés.

Il s'agit d'un symptôme fréquent très peu spécifique, pouvant aussi bien traduire des affections bénignes que de véritables urgences, le diagnostic étiologique reposera avant tout sur l'identification et l'analyse des signes associés et du contexte.

Principales étiologies

Etiologies évidentes 

• Mal des transports. Fréquent.
• Iatrogènes : Fréquents, la plupart des médicaments sont impliqués (digitaliques, opiacés, colchicine, cytostatiques, antibiotiques, œstrogènes, l-dopa, potassium,…), radiothérapie, post-opératoire et post-anesthésie

Vomissements aigus

• Gastroentérites infectieuses et intoxications alimentaires
  • Fréquentes, accompagnant le principal symptôme, la diarrhée, et éventuellement des douleurs abdominales. Rechercher la notion de cas groupés
• Intoxication alcoolique
  • Toujours à rechercher à l'anamnèse
• Intoxications industrielles, agricoles, ménagères et tentatives de suicide
  • Le diagnostic des cas accidentels est difficile et sera orienté par la notion de cas groupés
  • Acides, bases, oxydants, antirouille, métaux, insecticides, herbicides, raticides, benzènes, essence, CO, solvants,…
• Urgences abdominales
  • Les vomissements accompagnent un abdomen aigu ~1 x/ 2 cas. Les douleurs abdominales sont cependant généralement à l'avant-plan.
  • Une douleur précédant les vomissements évoque la possibilité d'une prise en charge chirurgicale
  • L'occlusion est le 1^er diagnostic à éliminer face à des vomissements aigus
    • Présentation typique : vomissements + douleurs abdominales + météorisme + arrêt des gaz et selles
    • On recherchera des niveaux à l'AAB ou CT-scanner
  • Appendicite (vomissements dans 70%, généralement à l'arrière plan clinique)
  • Péritonites : rechercher des signes péritonéaux, une hyperesthésie cutanée, des touchers pelviens très douloureux
  • Pathologies hépato-biliaires : cholécystite, angiocholite, abcès ou tumeur hépatique, pancréatite aiguë (vomissements présents dans 80%, généralement à l'arrière plan des douleurs)
  • Ischémie et infarctus mésentérique : les vomissements sont tardifs par rapport à la douleur et accompagnent généralement une diarrhée sanglante et/ ou un choc.
• Pathologies gynécologiques : vomissements au second plan d'une douleur abdomino-pelvienne
  • Grossesse extra-utérine (GEU), infections, nécrose de fibrome, torsion ou rupture d'annexe
• Origine neurologique : vomissements souvent brutaux, en jets et souvent accompagné d'une céphalée
  • Syndrome méningé
  • Hypertension intra-crânienne (HTIC) : céphalée souvent frontale, prédominance matinale +- signes focaux
  • Migraine : hémicrânie pulsatile +- photo et/ ou sonophobie, notion d'épisodes antérieurs
  • Syndrome vestibulaire : vertiges vrais avec vomissements majorés aux changements de position, troubles de l'équilibre, nystagmus, pâleur, sueurs, tachycardie,…
• Origines métaboliques et endocriniennes (rares mais à évoquer de principe)
  • Acido-cétose diabétique
    • Orientation par le syndrome cardinal ou l'haleine cétonique (pommes vertes). Confirmation par glycosurie et cétonurie à la tigette et gazométrie
  • Insuffisance surrénalienne aiguë
    • Tableau dominé par l'asthénie, l'amaigrissement, les myalgies, les douleurs abdominales, des malaises. Rechercher une interruption récente d'une corticothérapie au long cours.
  • Hypercalcémie d'installation rapide : signes peu spécifiques (polyuro-polydispie, déshydratation, signes neurologiques et cardio-vasculaires, hypertension artérielle (HTA), arythmies ventriculaires). Souvent la conséquence d'une néoplasie ou d'une hyperparathyroïdie.
  • Hyponatrémie d'installation rapide : dominée par les signes neurologiques
  • Phéochromocytome : dominé par l'HTA avec céphalées, sueurs et palpitations
  • Hyperthyroïdie : généralement en arrière plan de la crise thyréotoxique
  • Porphyrie aiguë intermittente (très rare) : tableau clinique riche et déroutant (signes digestifs, neuro-psychologiques,…). La triade classique associe douleurs abdominales, constipation et vomissements (présents dans 90%)
• Divers : infarctus myocardique, glaucome aigu, toute cause de douleur importante,...

Vomissements chroniques 

On définit ainsi des vomissements persistant plus d'une semaine (un mois selon certains auteurs). Il peut s'agir de vomissements récidivants après des périodes asymptomatiques.

• Etiologies digestives
  • Causes organiques : ++ vomissements répétés, permanents en aggravation
    • Obstacles gastro-pyloro-duodénaux (UGD, crohn, tuberculome, néoplasies, pancréatite chronique, pseudokyste,…) :
      • ++ vomissements alimentaires abondants post-prandiaux +- douleurs
    • Sténoses chroniques du grêle (plus rares), exceptionnellement coliques < infections, inflammatoires, tumorales, vasculaires
  • Causes fonctionnelles : ++ vomissements anciens intermittents avec bon état général, diagnostic d'exclusion à évoquer en cas d'endoscopie/ imagerie négatives.
    • Troubles fonctionnels gastroduodénaux
      • Primitifs ou secondaires (diabète, séquelles chirurgicales,…)
    • Pseudo-obstructions chroniques du grêle :
      • Rares, secondaires à des myopathies viscérales, neuropathies, neurofibromatose, connectivites, sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, hypokaliémie, diabète, Chagas, syndromes paranéoplasiques, neuroleptiques, antidépresseurs et antiparkinsoniens.
• Etiologies neurologiques
  • hypertension intracrânienne d'installation progressive : rechercher un caractère matinal en jet sans effort et sans nausée
• Etiologies psychiatriques (90% de femmes, ++ adolescents)
  • diagnostic d'exclusion
  • Anorexie-boulimie :
    • Signes classiques : anorexie, boulimie, amaigrissement, aménorrhée, rites alimentaires
• Troubles fonctionnels, simulation, hystérie : état général conservé, pas de perte de poids, contexte de stress, résolution spontanée fréquente en cours d'hospitalisation, épisodes récurrents, multiples mises au point négatives,...

Vomissements et grossesse

• Vomissements gravidiques simples (fréquents de la 4^ème à la 12^ème semaine d'âge gestationnel, matinaux, favorisés par des aliments et odeurs)
  • Rarement à l'origine d'un amaigrissement, de troubles hydroélectriques, de troubles métaboliques
• Hépatopathies gravidiques (plus fréquentes au cours des 2^ème et 3^ème trimestres)
  • Stéatose hépatique aiguë gravidique
• Prééclampsie → tension artérielle ? Protéinurie ?

Investigations

• Anamnèse
  • vomissements aigus ou chroniques ? évolution chronologique ? fréquence ? nature ?
    • vomissements matinaux avant tout repas → grossesse, insuffisance rénale aiguë, alcoolisme, HTIC ?
    • vomissements durant ou immédiatement après le repas → trouble du comportement alimentaire ? Gastrite ? Ulcère gastro-duodénal ? Oesophagite ?
    • vomissements > 1 heure post-prandial → obstacle gastroduodénal ou gastroparésie ?
    • vomissements alimentaires → obstruction gastro-duodénale ?
    • vomissements bilieux → obstruction grêle ?
    • vomissements fécaloïdes → occlusion ?
  • Antécédents médico-chirurgicaux et traitement à domicile
  • Contexte de survenue des vomissements (transports ? contact avec des toxiques ? dernier repas ?)
  • Consommation d'alcool et autres drogues ?
  • Signes d'accompagnement et chronologie

• Examen clinique
  • Complet, particulièrement digestif, cardiologique et neurologique + paramètres

SIGNES D'APPELS ORIENTANT VERS UNE URGENCE…
NEUROLOGIQUE	DIGESTIVE	CARDIO-VASCULAIRE	METABOLIQUE OU ENDOCRINIENNE	GYNECOLOGIQUE
Perte de connaissance, céphalées, vertiges, troubles visuels/ de l'équilibre/ du langage/ sphinctériens, déficit sensitif/ moteur, crise convulsive	Douleurs abdominales, occlusion, diarrhée, hémorragie digestive, ictère	douleurs thoraciques et/ ou abdominales, malaises +- perte de connaissance, palpitations, dyspnée, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque	Troubles du comportement ou de la conscience, crises convulsives, asthénie, amaigrissement, faiblesse/ atrophie/ douleurs musculaires, tachycardie, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée, déshydratation, hypotension, polyuro-polydispsie, hyperpigmentation	Pelvialgies, métrorragies, leucorrhée

• Examens complémentaires systématiques en l'absence de diagnostic évident
  • Tigette urinaire + test de grossesse
  • Biologie : numération + formule, ionogramme, CRP, fonctions rénale et hépatique, glycémie +- β-hCG

• Examens complémentaires conditionnels
  • Electro-cardiogramme (ECG) : toujours chez un patient âgé ou présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires
  • Screening urinaire toxicologique
  • Biologie : toxicologie, bilans endocriniens, CK, tropos,…
  • Imagerie (radiographie thoracique, AAB, transit grêle, CT-scanner abdominal, CT-scanner cérébral)
  • Endoscopies

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Avant tout étiologique si possible
• Prise en charge des complications mécaniques, respiratoires et métaboliques
• Symptomatiques : commencer par une prise en charge non médicamenteuse (repos, éviction des facteurs déclenchants et aggravants, arrêt des médicaments potentiellement responsables), recourir si et seulement si nécessaire (sévérité, répercussions sur l'état général, fragilités de terrain) à des anti-émétiques d'action (selon le contexte, l'étiologie supposée, les contre-indications) :
  • Centrale et périphérique :
    • Antidopaminergiques : métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium)
    • Antisérotoninergiques : ondansétron, granisétron
  • Centrale :
    • antiH1 : diphénhydramine (Nautamine)
    • phénothiazine : alizapride, métopimazine
    • butyrophénones : halopéridol (Haldol), dropéridol
  • Périphérique :
    • Cholinergique spécifique : cisapride (Prepulsid)
    • Anti-motiline : érythromycine
• En cas de grossesse, être encore plus strict dans l'indication d'un traitement médicamenteux et préférer le métoclopramide (OK durant toute la durée de la grossesse et durant l'allaitement).