Diverticulites

Une diverticulite est une inflammation d'un diverticule (hernie au travers de la paroi digestive). La péridiverticulite apparaît dès que l’inflammation dépasse la paroi diverticulaire. Elle peut être "simple" (environ 80% des cas) ou compliquée (abcès, perforation et péritonite, fistule, sténose).

Il s'agit d'une pathologie fréquente, prédominante chez les patients de plus de 50 ans. Sa mortalité globale (sur complications, généralement une perforation) est d'environ 6%.

Eléments de physiopathologie

La physiopathologie de l'inflammation diverticulaire fait toujours débat bien.

La thèse classique est celle d'une prolifération bactérienne secondaire à une obstruction de la lumière du diverticule, généralement par l'accumulation de matières fécales (fécalome).

Plus récemment, certains auteurs ont évoqué des phénomènes vasculaires comme primum movens, l'ischémie menant à l'inflammation et favorisant par ailleurs une prolifération bactérienne.

Enfin, un phénomène purement inflammatoire comme primum movens est parfois évoqué.

Quoi qu'il en soit, une diverticulose colique connue, l'âge, l'immunodépression, l'obésité et un régime riche en viandes rouges et en graisses sont des facteurs favorisants.

Clinique

La clinique d'un premier épisode s'installe de règle sur un mode aigu :

• Douleurs abdominales, généralement en fosse iliaque gauche à type de coliques (sigmoïdite = "appendicite gauche")
  • Chez les patients asiatiques, le siège de la diverticulite est le plus fréquemment situé au colon droit
• Symptômes variables : constipation, diarrhée, nausées, vomissements, pollakiurie, dysurie
• Une fièvre est habituelle (quasi constante)
• Signes variables à l’examen (le plus souvent localisés en fosse iliaque gauche) : douleurs à la palpation, palpation d’une masse douloureuse, défense, rebond, contracture
• Plus rarement les patients peuvent se présenter d'emblée avec un tableau de sepsis sévère ou de choc (complications d'emblée)

Les récidives se déclarent sur un mode aigu similaire dans la plupart des cas mais une évolution chronique avec des épisodes aigus à sub-aigus de clinique moins marquée est possible. Dans près de la moitié des cas, les patients présentant un premier épisode de diverticulite déclarent avoir eu au moins un épisode semblable moins marqué au préalable.

Examens complémentaires

• Biologie : augmentation des VS, CRP et leucocytes (prédominance de polynucléaires neutrophiles). Tout comme pour l'appendicite, ces analyses ont une forte valeur prédictive négative mais une valeur prédictive positive médiocre
• CT-scanner abdominal (examen de référence) : visualisation d’au moins un diverticule, anomalies de la graisse péri-colique (densification, infiltrat, pneumopéritoine, mésos épaissis, abcès, collection).
• L’échographie, moins performante, peut avoir un intérêt dans le cadre de douleurs abdominales basses chez une femme, les enfants ou chez des patients très maigres.
• La colonoscopie est strictement contre-indiquée en phase aiguë.
• Prélever systématiquement des hémocultures en cas d'état septique ou de suspicion de complication

Complications

Des complications surviennent dans environ 20% des cas et sont directement prédictives de la mortalité : abcès, perforation et péritonite, sténose +- iléus, fistule (à la peau, au vagin, à la vessie, digestives), occlusion,...

Evolution

En aigu, la persistance de fièvre, de douleurs abdominales ou de troubles du transit à 48 heures d'un traitement médical bien conduit sont de bons indicateurs de son échec. Lorsque l’on doit recourir à la chirurgie, la morbi-mortalité est lourde, les risques de récidives sont importants et leur gravité accrue fait préconiser par certains des cures chirurgicales préventives. Aucun consensus n’existe néanmoins. A distance du premier épisode aigu, planifier une colonoscopie (diverticulose ? pathologie inflammatoire ? cancer ?).

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Hospitalisation (réévaluation de sa pertinence par un gastro-entérologue)
• Traitement médical :
  • Repos +- spasmolytiques (butylhyoscine [buscopan] 20 mg IV 3 x/ jour) +- régime sans déchet ou à jeun avec nutrition parentérale
  • Antidouleurs non morphiniques en première intention (les morphiniques augmenteraient les myocontractions génératrices d'une augmentation de pression) : paracétamol [perfusalgan] 1 g 3 x/ jour +- anti-inflammatoires
  • Perfusion 2 L mixte/ 24 heures + 20 mEq KCl/ L
  • Antibiothérapie 5 à 10 jours : amoxicilline-clavulanate (augmentin) 2 g 3x/ jour IV
    • Si allergie : ciprofloxacine 2 x 400 mg/ jour + métronidazole 3 x 500 mg/ jour IV/PO
    • Si infection nosocomiale : pipéracilline-tazobactam 4 x 4 g/ jour IV
    • Si suspicion d'entérobactéries multi-résistantes ou patient déjà couvert par une antibiothérapie large spectre : méropénem 3 x 1 g/ jour IV
  • Un traitement ambulatoire (avec médication équivalente PO) peut être envisagé pour la patients "fiables" et bien entourés
• Traitement chirurgical (résection sigmoïdienne, colectomie,...) à discuter en urgence en cas de diverticulite compliquée, d'échec du traitement médical ou de patient immunodéprimé
• Discuter une chirurgie prophylactique en cas de survenue de 3 épisodes de diverticulites

A noter que l'utilité de l'antibiothérapie pour les cas non compliqués a été récemment remises en question. Dans l'état actuel des connaissances, on ne peut que recommander de n'envisager un traitement purement symptomatique sans antibiothérapie que dans les cas non compliqués, pris en charge sous surveillance intra-hospitalière et s'il existe dans l'institution un guide-line de prise en charge codifié en ce sens.