Hyperkaliémie

Une hyperkaliémie est définie comme une concentration sanguine en potassium > 5 mmol/ l, sous réserve des normes propres au laboratoire de référence. C'est le plus grave des troubles ioniques.

Clinique

L'hyperkaliémie est d’autant plus symptomatique que d’installation rapide. Paresthésies, faiblesse, hyper puis hyporéflexie, confusion, arythmies potentiellement fatales (fibrillation ventriculaires et asystolie). +- élargissement du QRS (++ à > 7,5 mm/ l), aplatissement de l'onde P, négativation de ST et grandes ondes T à l'électrocardiogramme (ECG).

Une hyperkaliémie est menaçante (urgence) à > 6 mmol/ l, risque d’arrêt cardiaque imminent à > 7 mmol/ l. Une hypocalcémie associée est un facteur aggravant.

Examens complémentaires

• ECG : ondes T pointues, élargissement QRS, blocs auriculo-ventriculaires (BAV), blocs de branche, bradycardie, extra-systoles, FV, asystolie
• Biologie : ionogramme, CK et LDH (cytolyse), créatinine (IR), numération-formule
• Ionogramme urinaire
• gazométrie : acidose?
• test à l'ACTH : cortisolémie → 250 microg IV → cortisolémie après 1 heure (maladie d'Addison : réponse < 8 microg/ dl)

Etiologies

Les causes de loin les plus fréquentes sont les insuffisances rénales aiguës ou chroniques, les lyses cellulaires (++ rhabdomyolyses), les acidoses et les causes iatrogènes (diurétiques d'épargne potassique, β-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, héparine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, apports excessifs en potassium). Il faut également systématiquement évoquer un hypoaldostéronisme et exclure les pseudo-hyperkaliémies (hémolyse dans le tube, garrot trop serré, aspiration trop rapide).

Prise en charge thérapeutique - Traitements symptomatiques

Si 5 > K+ > 6 mmol/ l :

• Supprimer tout apport en K+ et régime pauvre en K+
• Résines échangeuses d'ions : 15-30 g (1-2 cuillères-mesures) de kayexalate de Na ou de Ca per os toutes les 2 heures (~3x)

Si K+ > 6 mmol/ l ou troubles ECG : URGENCE ! Prévenir un intensiviste et combiner les approches suivantes (le Ca et le bicarbonate agissent dans la 1ère heure) :

• Régime pauvre en K+
• Insuline : 10-20 U actrapid + 50 ml de G50% ou 500 cc de G10% IV (sauf hyperglycémie) en 15 minutes +- à répéter
• Bicarbonate de Na 50-100 mEq IV (! ++ si acidose métabolique, contre-indications : alcalose, hypernatrémie, oligo-anurie, hypertension artérielle)
• Résines échangeuses d'ions : 15-30 g de kayexalate de Na ou de Ca per os toutes les 2 heures (~3x)
• 1 g gluconate ou chlorure de Ca IV en 2-5 minutes +- à répéter après 5-10 minutes
• Salbutamol IV 0,5 - 2mg dans 500cc de G5% en 15 minutes
• Hémodialyse en cas de dégradation sévère, d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie menaçante réfractaire
• Si fonction rénale préservée : perfusions abondantes + lasix hautes doses IV
• Monitoring, envisager transfert à l’USI

Bibliographie

EMC, Traité de néphrologie, Elsevier, 2018

Longo DL et al., Harrison - Principes de médecine interne, 18e éd., Lavoisier, 2013