Insuffisance vertébro-basilaire

L'insuffisance vertébro-basilaire désigne l'ensemble de la symptomatologie causée par une diminution du flux sanguin dans la circulation cérébrale postérieure.

Etiologies

Sténoses vertébro-basilaires

Le mécanisme de l'insuffisance vertébro-basilaire est habituellement hémodynamique, généralement en rapport avec des lésions athéromateuses des artères vertébrales ou du tronc basilaire (démodulation des flux vertébraux distaux et basilaire, généralement en l'absence de suppléance par le territoire carotidien) ou une cardiopathie. L'existence d'une hypotension artérielle orthostatique est à rechercher systématiquement.

Il est parfois difficile de distinguer de véritables sténoses vertébrales des simples variantes anatomiques. Les artères vertébrales sont en effet le plus souvent asymétriques (l'artère gauche est généralement dominante) et +- 10% de la population présente une artère vertébrale (++ droite) hypoplasique (diamètre < 2 mm) pouvant être confondue avec une sténose voire une occlusion.

Sténose sous-clavière : le vol sous-clavier

Une sténose ou une compression de l'artère sous-clavière (généralement gauche, du fait de l'asymétrie anatomique) dans sa section pré-vertébrale peut entraîner un syndrome de vol sous-clavier (inversion du flux vertébral homolatéral) comprenant notamment une insuffisance vertébro-basilaire.

Etiologies emboliques

Plus rarement, le mécanisme peut-être athéro-embolique ou cardio-embolique.

Clinique et diagnostic différentiel

Elle peut se manifester par des épisodes d'amaurose fugace bilatérale bien que la clinique soit habituellement dominée par l'apparition de vertiges intermittents progressivement de plus en plus fréquents jusqu'à devenir permanents et invalidants. Peuvent également survenir des AVC du territoire vertébro-basilaire (++ en cas de lésions distales !), des drops attacks, des syncopes.

Dans le cas d'un vol-sous-clavier, on peut parfois retrouver des manifestations ischémiques du bras homolatéral et/ ou une diminution de ses pouls artériels. Caractère positionnel très particulière : la symptomatologie peut être provoquée par la levée du bras homolatéral (+- effort tel que ouvrir-serrer le poing à répétition) en l'air.

Le diagnostic différentiel est large (syncopes cardiogéniques ou vaso-vagales, crises d'épilepsies, narcolepsie-cataplexie, psychogène, anomalies mécaniques,...) et est à moduler selon l'expression clinique.

Examens complémentaires

Le bilan comprendra systématiquement :

• Echographie-doppler des vaisseaux du cou +- transcrânien
• IRM cérébrale
• Angio-IRM, angio-CT-scanner ou angiographie des troncs-supra-ortiques
• Echographie cardiaque, ECG, holters de tension artérielle et de rythme cardiaque

Il existe cependant un risque majeur de surdiagnostic radiologique concernant les sténoses vertébrales (cf supra). A discuter alors en confrontant les différentes modalités radiologiques et la clinique.

Le diagnostic différentiel est large (syncopes cardiogéniques ou vaso-vagales, crises d'épilepsies, narcolepsie-cataplexie, psychogène, anomalies mécaniques, migraines basilaires,...) et est à moduler selon l'expression clinique.

Prise en charge - Traitements

En présence de sténoses vertébrales ou du tronc basilaire significatives, le traitement est habituellement chirurgical ou endo-vasculaire ("interventionnel") mais la correction des lésions identifiées n'a pas fait la preuve de son efficacité… et le risque de lésions emboliques iatrogènes est important. Selon le bilan lésionnel, on pourra discuter une revascularisation de la vertébrale proximale (réimplantation dans l'artère cérébrale postérieure) ou distale (pontage avec matériel veineux entre la carotide primitive et la vertébrale dans l'espace C1-C2).

En cas de vol sous-clavier, le traitement dépend de sa cause :

• Compression : chirurgie (résection tumorale, résection d'une côte cervicale,...)
• Sténose sous-clavière : chirurgie (revascularisation ou pontage), traitement endovasculaire ou abstention interventionnelle ("traitement conservateur" : AAS + statine) à discuter.

Bibliographie

Bradley WG et al., Neurology in clinical practice, 5th ed., Butterworth-Heinemann, e-dition, 2007

Caplan RL, Caplan's Stroke. A clinical approach, 4th ed, Saunders, 2009

EMC, Traité de Neurologie, 2018