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| == L'arsenic : As ==
| | *[[Intoxication au plomb (saturnisme)]] |
| <p style="text-align: justify;">Métal abondant et ubiquitaire. Odeur alliacée, couleur gris acier, s’oxyde à l’air ambiant. Toxique à forte dose. Les formes organiques (notamment alimentaires) sont moins toxiques.</p><p style="text-align: justify;"><u>Origines</u></p>
| | *[[Intoxication à l'arsenic]] |
| *Dans la nature : | | *[[Intoxication au cadmium]] |
| **Se rencontre surtout en combinaison avec le soufre et le cobalt… et dans toutes les mines.
| | *[[Intoxication au mercure]] |
| **Accumulation dans les sols à passage dans les nappes phréatiques
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| *Du fait des activités professionnelles :
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| **Peintures vertes (Cu + As)
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| **Industrie du verre
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| **Industrie des métaux
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| **Tannage et préparation des peaux
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| **Pesticides, herbicides, fongicides
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| **Traitement du bois (CCA : Cu + Cr + As) = 1<sup>ère</sup> cause d’intox chez l’enfant
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| **Médecine : chimiothérapie et tt anti-trypanosomes
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| **Taxidermie
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| **Phytothérapies et métallothérapies
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| **Remblais avec des déchets de mines (risque de contamination +++)
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| *Du fait de nos activités quotidiennes :
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| **Alimentaire : taux parfois importants dans certains poissons
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| **<u>Eaux de boissons</u> (contamination géologique) à problème de santé public mondial
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| **Tabagisme (20µg/cigarette)
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| **L’exposition quotidienne n’excède généralement pas 0,2mg/j
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| <p style="text-align: justify;"><u>Pharmacologie</u></p>
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| *Absorption : à 80-100% par les voies respis et digestives
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| *Distribution : rapide et générale (muscles,…). En général, pas d’accumulation (parfois petit stockage dans la kératine et les os) ! ½ vie sanguine : 2j
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| *Elimination : urinaire (métal ou conjugué au méthyl)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Clinique</u></p><p style="text-align: justify;">En chronique et en aigu : signes neuros, hématos, hépatiques. Uniquement en aigu : signes digestifs. Uniquement en chronique : signes dermatos.</p>
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| *<u>Signes d’une intoxication aiguë</u>
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| **Douleur cholériforme avec douleurs abdos intenses et V+
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| **Hypovolémie
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| **Arythmies et choc cardiogénique
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| **Pancytopénie
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| **Cytolyse hépatique
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| **Acidose métabolique et coagulopathie de consommation
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| **Irritation des VAS
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| **Polynévrite sensitivo-motrice
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| **Risque de décès
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| *<u>Signes d’une intoxication chronique (arsénicisme)</u>
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| **NB : phénomène de tolérance (mithridisation) à ce sont les signes irritatifs qui prédominent | |
| **Evolue en 4 stades qui peuvent être retardés de 4 à 20 ans ! Le passage au stade I prend généralement 10 ans. Jusqu’au stade I compris, le traitement peut entraîner une régression de la maladie. Le stade II est irréversible, le traitement peut seulement empêcher le stade final. Le stade final se solde par le décès, c’est trop tard.
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| {| border="1" cellspacing="0" cellpadding="3" style="width: 99%;"
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| |-
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: center;">STADE PRECLINIQUE</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: center;">STADE I</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: center;">STADE II</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: center;">STADE FINAL</p>
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| |-
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: justify;"> </p><p style="text-align: justify;">Asymptomatique</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: justify;"><u>Kératose</u></p><p style="text-align: justify;"><u>Mélanose</u></p><p style="text-align: justify;">Conjonctivite</p><p style="text-align: justify;">Bronchite</p><p style="text-align: justify;">Douleurs abdominales et gastro-entérites</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: justify;">Dépigmentations</p><p style="text-align: justify;">Hyperkératose</p><p style="text-align: justify;">Polyneuropathie périph</p><p style="text-align: justify;">Hépatopathies</p>
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| | style="width:155px;" | <p style="text-align: justify;">Cancer de la peau/ de la vessie/ des poumons</p><p style="text-align: justify;">Gangrène</p><p style="text-align: justify;">Néphropathie</p><p style="text-align: justify;">Hépatopathie</p><p style="text-align: justify;">Décès</p>
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| |}
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| <ul style="margin-left: 40px;">
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| <li>Peau et phanères :
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| *Kératose multiple (++ paume et plante des pieds) +- lésions ulcérées
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| **Quasi constant
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| **Risque de cancérisation !
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| *Mélanodermie arsenicale (++ aisselle et mamelon)
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| *+- Hypopigmentation en pluie (rain drop)
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| *+- vitiligo +- psoriasis
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| *Tendance à l’alopécie et épilation
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| *Bandes (blanches) de Mees (aux ongles) + troubles trophiques des ongles</li>
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| *Système nerveux :
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| **Polynévrite sensitivo-motrice ++ aux extrémités des doigts. Régresse habituellement après arrêt de l’exposition. Séquelles possibles.
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| **Encéphalopathie chronique régressant à l’arrêt de l’exposition
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| *Foie : cirrhose biliaire
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| *Cardio-vasculaire
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| **Troubles ECG avec allongement du QT à <u>risque de torsades de pointe</u>
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| **Phénomène de Raynaud
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| **HTA
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| *Hématologique
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| **Pancytopénie (GR, GB, Pq)
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| **Anémie mégaloblastique avec B12 et folates normaux ou syndrome myélodysplasique en cas d’exposition longue
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| **Hémolyse possible (hydrogène arsénié)
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| *Digestif : douleurs abdos mimant un colon irritable
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| *Autres : FR pour diabète de type 2, stérilité,… ???
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| *<u>Cancérigène majeur</u>
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| **Appartient au groupe I (cancérigène certain) de l’IARC [I = cancérigène majeur, IIa = probable, IIb = possible, III = études non concluantes, IV = pas d’effet cancérigène]
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| <p style="text-align: justify;"><u>Diagnostic</u></p>
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| *En cas d’exposition chronique : DMSA (marche en cas d’exposition récente) à mobilise l’As et augmente son excrétion urinaire à diagnostic + thérapeutique
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| *Anamnèse (poissons, coquillages, thé, vin, tabac, profession,… endéans les 2j)
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| *Dosage de l’As sanguin (N : < 5µg/100ml) ou <u>urinaire</u> +++ (N : < 15 µg/ g de créatinine)
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| *Chromatographie urinaire
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| *(en cas d’ingestion massive un AAB donnera une RX opaque)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Prise en charge thérapeutique</u></p>
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| *Intoxication aiguë :
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| **Chélateurs per os/ pommades (BAL, d-penicillamine, EDTA… <u>DMSA</u> = tt de choix)
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| **Compléments en vit B
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| *Intoxication chronique :
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| **Stopper l’exposition, traitement symptomatique
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| **DMSA ?
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| == Le cadmium : Cd<span style="font-size: 12px;"> </span> ==
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| <p style="text-align: justify;">Cardiotoxique !!! (non neurotoxique)</p><p style="text-align: justify;">Métal rare, utilisé seulement sous forme de sulfure de Cd, s’oxyde difficilement, capacité de déplacer le Zn (origine de sa toxicité ?). Accumulation ++</p><p style="text-align: justify;">Le Cd se lie à l’Hb.</p><p style="text-align: justify;"><u>Origines</u></p>
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| *Nature :
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| **Métal s’accumulant à plantes, animaux (+++ coquilles St-Jacques), sols contaminés
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| *Activités humaines :
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| **Cigarette ! (50% de la norme par jour dans un paquet !) via accumulation dans feuilles de tabac
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| **Agglomération : incinérateurs
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| **Industrie du zinc (Cd ne peut en être séparé)
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| **Peintures (pigments)
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| **Engrais
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| **Mines
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| <p style="text-align: justify;"><u>Pharmacologie</u></p>
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| *Absorption : 50% respiratoire, 6% digestive (augmente en cas de carence en fer à femmes enceintes et enfants sont à risque)
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| *Elimination en 2 phases :
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| **Une partie est éliminée rapidement (1/2 vie sanguine = 2 mois)
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| **Une autre très lentement (10-40 ans) car stockage dans foie, reins, thyroïde, pancréas, testicules
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| <p style="text-align: justify;"><u>Clinique</u></p>
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| *<u>Intoxication aiguë</u>
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| **Troubles digestifs +++ : V+, diarrhée, douleurs abdos,…
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| **Hypovolémie
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| **Néphrotoxicité : directe + secondaire (à l’hypovolémie)
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| **Cytolyse hépatique
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| **!!!!! En cas d’inhalation : évolution potentiellement mortelle : fièvre des profondeurs à pneumonie chimique avec bronchoalvéolite hémorragique à décès dans 20%
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| *<u>Intoxication chronique</u>
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| **Reins : tubulopathie proximale avec perte de Ca et de PO4 (parfois tardif)
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| **Squelette : ostéomalacie et ostéoporose secondaire à la néphropathie à fractures pathologiques
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| **Poumons : syndrome obstructif progressif, inhibition de l’alpha-1-antitrypsine
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| **VAS : rhinite atrophique et anosmie
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| **Cœur : <u>cardiotoxique</u> !!!! entre dans les cardiomyocytes par les canaux Ca et joue un rôle d’antagoniste
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| **Vaisseaux : HTA et athérosclérose ?
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| **Foie : hépatotoxique
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| **Dents : coloration jaunâtre (signe précoce)
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| **Thyroïde : hypothyroïdie
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| **<u>Cancérigène</u> : poumons et prostate, classé dans le groupe I de l’IARC bien que cela soit controversé…
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| <p style="text-align: justify;">Pas de problème neuro ou reproductif, ne passe pas la barrière placentaire. </p><p style="text-align: justify;"><u>Diagnostic</u></p>
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| *Anamnèse
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| *Biomonitoring du Cd sanguin et urinaire (reflet de l’exposition de longue durée ++
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| **NB : en cas d’arrêt d’exposition, il y a un « effet rebond » avec largage de Cd qui peut mimer une 1<sup>ère</sup> exposition.
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| *DD étiologique si augmentation de la Cdmiémie et suspicion d’origine professionnelle :
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| **Carence en fer
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| **Tabagisme
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| **Réelle intoxication professionnelle/ extrinsèque
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| *Evaluation des atteintes rénales précoces :
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| **Protéinurie
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| **Béta-2-microglobinurie
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| **Dosage urinaire de la retinol binding protein
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| *Ostéodensitométrie + dans les intoxications déjà anciennes à à faire pour dater l’intoxication.
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| *(dans l’avenir : dosage du glutathion transférase urinaire pour dépistage précoce)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Prise en charge thérapeutique</u></p>
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| *Symptomatique
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| *Chélateurs : DMSA… mais !! peut aggraver la néphrotoxicité !!
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| == Le mercure : Hg ==
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| <p style="text-align: justify;">Liquide à l’air ambiant (fusion à 39°C). Formes : métal (toxicité ++ par inhalation des vapeurs) et méthylé/ organique (toxicité ++ par ingestion). Les vapeurs de Hg sont plus lourdes que l’air, très toxiques, inodores, incolores, non irritantes, se disséminant très facilement (à décontamination difficile).</p><p style="text-align: justify;"><u>Origines</u></p>
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| *Nature et alimentation : eau et algues à bioaccumulation dans les poissons
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| *Médical : amalgames en dentisterie
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| *Tabagisme
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| *Industries, pesticides, mines
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| <p style="text-align: justify;"><u>Formes physiques et cibles organiques</u></p>
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| {| border="1" cellspacing="0" cellpadding="3" style="width: 99%;"
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| |-
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: center;">MERCURE METAL</p>
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: center;">MERCURE METHYL/ ORGANIQUES</p>
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| |-
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: justify;">½ vie sanguine courte (1-2j)</p><p style="text-align: justify;">è Prélever en fin de travail (dosage urinaire)</p><p style="text-align: justify;">Elimination urinaire, ½ vie urinaire de 60j</p><p style="text-align: justify;">Accumulation dans les reins</p>
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: justify;">½ vie sanguine de 2-3 mois</p><p style="text-align: justify;">Elimination biliaire avec cycle entéro-hépatique</p>
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| |-
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: justify;">Organe cible = REINS</p>
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| | style="width:310px;" | <p style="text-align: justify;">Organe cible = SYSTEME NERVEUX</p>
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| |}
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| <p style="text-align: justify;"><u>Clinique</u></p><p style="text-align: justify;">Les 1<sup>er</sup> signes sont svt : paresthésies, perturbation de la vision, malaise général.</p>
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| *Atteintes rénales : IRA progressive commençant par une protéinurie puis atteinte tubulaire
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| *SNC et SNP :
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| **Symptômes neuros : élocution difficile, baisse des champs visuels, altération de l’écriture, démarche altérée, tremblements et myoclonies
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| ***+ polynévrite sensitivo-motrice
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| ***Très évocateur : tremblements précoces de la bouche, des doigts, des paupières
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| **Symptômes psys : troubles de l’humeur et du sommeil, hallus
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| <p style="text-align: justify;">Selon le mode d'intoxication :</p>
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| *<u>Intoxication aiguë</u> | |
| **Bouche : stomatite ulcérative avec saignements = pathognomique
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| **Hypersalivation
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| **Goût de métal en bouche
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| **Tremblements précoces (++ bouche, doigts, paupières)/ athétose
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| **Insuffisance rénale aiguë (IRA)
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| **Choc
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| *<u>Intoxication chronique</u>
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| **Liseré mercurique gingival
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| **Reflet brunâtre du cristallin avec vision perturbée (++ couleurs)
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| **Perte des dents
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| **Hypothyroïdie
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| **Tendance à l’alopécie
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| **Atteinte auditive
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| **+- acrodynie (tuméfactions douloureuses, démangeaisons, sudation, troubles cardiovasculaires/ nerveux/ digestifs) chez l’enfant, allergies, tératogénicité.
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| <p style="text-align: justify;"><u>Diagnostic</u></p>
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| *Dosage du Hg sanguin (Hg total, Hg méthyl, Hg métal) et urinaire (Hg métal en chronique)
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| *Protéinurie (marqueur d’atteinte rénale)
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| *Test DMPS pour démasquer une intoxication chronique (utilisé notamment pour les amalgames dentaires) : administration de DMPS à chélation du Hg à mobilisation des dépôts à augmentation des concentrations urinaire et sanguine
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| <p style="text-align: justify;"><u>Prise en charge thérapeutique</u></p>
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| *Symptomatique en aigu
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| *Chélation par DMPS ou DMSA
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| == Le plomb : Pb ==
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| <p style="text-align: justify;">Métal lourd, moyennement abondant, à la saveur sucrée.</p><p style="text-align: justify;"><u>Origines</u></p>
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| *Habitations : peintures anciennes dégradées (poussières de Pb), canalisations, soudures,… ( ! donne PICA chez les enfants [ingestion récurrente de produits non alimentaires telles que terre, craie,…])
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| *Alimentation : rare (excepté contenants)
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| *Khôl (à proscrire pour les enfants)
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| *(tabac : rare, contrairement à l’As et Cd)
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| *Industries : céramique, imprimerie, insecticides, essences, tuyaux,…
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| <p style="text-align: justify;">! INTOX AU Pb = MALADIE DE LA PAUVRETE : 40% des enfants « défavorisés » ont une plombémie supérieure à la norme (10µg/100ml)</p><p style="text-align: justify;">En Belgique, la plombémie moyenne était de 17 µg/100ml en 1978 et de 5,8 µg/&00ml en 1998</p><p style="text-align: justify;"><u>Pharmacologie</u></p>
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| *Absorption : 50% par voies respis, 10% par digestif. Augmenté chez l’enfant +++ (jusqu’à 50% en digestif) et en cas d’anémie (comme pour le Cd) à femmes enceintes sont à risque
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| *Distribution : 1% dans le sang, 9% dans les tissus mous, 90% dans les os
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| **½ vie sanguine : 1 mois (fixation à 90% sur les GR)
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| **½ vie dans tissus mous : 1,5 mois
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| **½ vie dans les os : ~7 ans !!!
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| *Excrétion urinaire (80%) et biliaire (20%). L’excrétion urinaire est en équilibre avec les taux plasmatiques à le dosage urinaire est un bon reflet de la plombémie. Excrétion urinaire moindre chez l’enfant (à accroit toxicité)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Clinique</u></p>
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| *<u>Intoxication aiguë</u> : évolue en 2 phases (colique saturnine à phase neuropsychiatrique)
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| **Colique saturnine (2-48h après intox) : douleurs abdo terribles, V+… peut mimer un abdomen aigu !
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| **Phase neuropsychiatrique : céphalées, agitation, hallus, délires
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| **+ anémie, cytolyse hépatique, tubulopathie rénale
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| *<u>Intoxication chronique</u>
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| **Signes peu spécifiques : anémie, troubles digestifs, troubles cognitifs, éventuels problèmes rénaux, éventuelle HTA.
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| **!!! chez l’enfant les signes sont encore moins spécifiques (malaises digestifs, diminution des performances scolaires,…) à toujours y penser en cas de pauvreté/ logement vétuste. Seul le PICA chez le jeune enfant est très évocateur.
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| <p style="text-align: justify;">Les accès de saturnisme possibles :</p>
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| *Hémato : anémie
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| *Rénal : néphrite interstitielle, néphropathie franche rare… association avec la goutte (diminution de la filtration de l’acide urique)
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| *SN : polynévrite sensitivo-motrice, céphalées aigues, démence, troubles cognitifs ( !! baisse des performances scolaires), troubles auditifs
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| *TD : constipation, coliques, coliques saturnines (mimant abdomen aigu)
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| *Endocrino : hypothyroïdie
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| *Eventuellement : hypospermie, liseré gingival, tératogénicité ( ???)
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| <p style="text-align: justify;">Au cours d’une intoxication chronique, la mobilisation et le relargage de Pb des stocks osseux est favorisé par : hyperPTH, hyperthyroïdie, ménopause, exposition au Cd, grossesse, ostéoporose</p><p style="text-align: justify;"><u>Diagnostic</u></p>
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| *En aigu : dosage sanguin = méthode de choix | |
| *En chronique : dosages sanguin + urinaire
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| *Dosage urinaire du D-ala (spécifique du saturnisme, très sensible)
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| *Test à l’EDTA en cas d’intox chronique (mobilisation du Pb dans les os), utilisation +++ par le FMP
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| <p style="text-align: justify;"><u>Prise en charge thérapeutique</u></p>
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| *Symptomatique
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| *Chélation :
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| **DMSA = tt de choix
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| **EDTA calcique disodique (intérêt chez l’enfant + utilisation diagnostique en cas d’intox chronique)
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| == Auteur(s) ==
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| [[Utilisateur:Nanash|Shanan Khairi]], MD | |
