Appendicites

Une appendicite est une inflammation de l'appendice iléocaecal, généralement secondaire à une obstruction luminale. Elle touchera 5% de la population et représente l'urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente. Elle peut survenir à tout âge bien qu'il existe une discrète prépondérance chez les adolescents et les jeunes adultes. Toute suspicion clinique d'appendicite justifie un référencement vers un service d'urgences pour évaluation.

Son évolution est de règle aiguë, l'existence d'appendicites chroniques restant controversée.

Eléments de physiopathogénie et étiologies

Animation 3D d'une appendicite et d'une appendicectomie par voie coelioscopique.

L'appendicite résulte du développement d'une infection, habituellement polybactérienne, généralement du fait d'une hyperpression luminale secondaire à une obstruction causée par une des étiologies suivantes :

• Hyperplasie lymphoïde sous-muqueuse +++
• Stercolite, corps étranger, bouchon muqueux
• Hypertrophie pariétale sur colite inflammatoire (plus fréquemment dans le Crohn que dans la rectocolite ulcéro-hémorragique)
• Formation de granulomes sur parasitose (Enterobius vermicularis, ascaris,…)
• Divers: yersiniose, tuberculose, sarcoïdose, fièvre typhoïde, amibiase, oxyurose, rougeole, EBV, CMV, tumeurs (tumeur carcinoïde dans ~0,5% des pièces opératoires), (sub)-occlusion,…

Exceptionnellement, l'origine infectieuse peut être hématogène.

Clinique

Appendicite aiguë - sémiologie clinique typique

La symptomatologie typique comprend :

• Douleur (100%) en fosse iliaque droite (peut débuter en épigastique ou périombilical puis migrer) sévère et continue, d'aggravation rapide. Les irradiations sont exceptionnelles.
• Troubles fonctionnels : vomissements (30%), constipation (30%), diarrhée (30%)
• (sub)-fièvre (50%) : 37,5-39,5°C, généralement avec une discrète tachycardie

Les signes typiques retrouvés à l'examen clinique sont :

• Douleur à la palpation de la fosse iliaque droite, rebond à la fosse iliaque droite (très évocateur), signe de Rovsing (douleur en fosse iliaque droite à la compression de la fosse iliaque gauche… valeur diagnostique cependant débattue...)
• Défense pariétale quasi-constante si appendice latéro-caecale.
• Douleur aux touchers pelviens

Cependant, les présentations "atypiques" ne sont pas rares :

• Appendicite pelvienne :
  • Douleur hypogastrique
  • Dysurie, pollakiurie, ténesmes, diarrhée, faux besoins
  • Principaux diagnostics différentiels : diverticulites, pyosalpinx, torsion testiculaire, pathologies gynécologiques,...
• Appendicite rétro-caecale :
  • Douleurs lombaires ou en crête iliaque droite, psoïtis (flexion spontanée de la cuisse dont l'extension est douloureuse)
  • Principaux diagnostics différentiels : colique néphrétique, pyélonéphrite
• Appendicite sous-hépatique : tableau de cholécystite aiguë (l'échographie abdominale rectifiera le diagnostic)
• Appendicite méso-coeliaque : tableau d'occlusion fébrile du grêle (le CT-scanner rectifiera le diagnostic)
• Appendicite herniaire : tableau d'hernie étranglée (l'échographie rectifiera le diagnostic)
• Appendicite gauche mimant une diverticulite sigmoïdienne en cas de situs inversus (le CT-scanner rectifiera le diagnostic)
• Chez l'enfant et le vieillard, la clinique est fréquemment atypique (douleurs plus fréquemment diffuses,...)

Examens complémentaires

Appendicite aiguë - CT-scanner abdominal avec injection de produit de contraste - inflammation et ulcération appendiculaire

Le diagnostic est généralement clinique. Traditionnellement, la réalisation d'examens complémentaires ne se justifie qu'en cas de doute clinique ou pour bilan pré-opératoire, une clinique typique suffisant à poser une indication opératoire. L'usage de l'imagerie radiologique tend cependant à se généraliser, essentiellement à visée de protection médico-légale. Il n'est en effet pas démontré que cette attitude bénéficie aux patients. En tout état de cause, rien ne justifie de post-poser une intervention chirurgicale exploratrice en cas de clinique typique et sévère.

• Biologie : hyperleucocytose modérée (85%) à PNN (75%), CRP augmentée (95%)
  • Valeur prédictive négative ~ 98% en cas de leucocytes et CRP dans les normes... mais faible valeur prédictive positive.
• Echographie abdomino-pelviennne : sa sensibilité varie de 30 à 90% selon les formes et sa spécificité de 85 à 100%. Elle est surtout utile au diagnostic différentiel et représente une alternative à préférer au CT-scanner chez les enfants, les femmes enceintes et les sujets maigres.
• CT-scanner injecté abdomino-pelvien : Valeur prédictive positive de 98%. Devenu le gold standard diagnostique, il est en tout cas indispensable en cas de doute diagnostique.
• IRM abdomino-pelvienne : VPP et VPN similaires à celles du CT-scanner. Non irradiante mais peu utilisée (coût et manque de disponibilité). Utilisée en pratique pour les femmes enceintes en cas d'échographie non contributive.
• Divers examens selon les diagnostics différentiels envisagés (examen des urines, test de grossesse,...)

Diagnostic et diagnostic différentiel

  Voir l'article détaillé: Douleurs abdominales aiguës

  Voir l'article détaillé: Calculateur du score d'Alvarado pour les appendicites aiguës

Le diagnostic différentiel est celui d'une douleur abdominale, à moduler selon l'expression clinique. Les principaux diagnostics de confusion sont : colique néphrétique, pathologies annexielles, adénite mésentérique, pyélonéphrite aiguë, appendagite, torsion épiploïque, colopathies fonctionnelles.

Le diagnostic repose sur la clinique, la biologie et l'imagerie. Le score d'Alvarado s'est imposé aujourd'hui comme standard pour la probabilité diagnostique pré-imagerie.

Evolution naturelle et complications

L'appendicite catarrhale est une forme limitée à l'atteinte de la (sous)-muqueuse. Son évolution possible vers la guérison spontanée ou la chronicité demeure discutée. Le stade suivant est l'appendicite ulcéreuse pouvant évoluer vers une abcédation, une gangrène, la formation d'un plastron ou une péritonite.

Les principales complications à rechercher sont :

• Abcédation
• Fistulisation vers des organes voisins
• Gangrène
• Péritonite généralisée par :
  • Perforation appendiculaire
  • Diffusion bactérienne
  • Gangrène extensive
  • Rupture d'un abcès péri-appendiculaire
• Divers (rares) : "métastases" septiques, thrombose suppurée de la veine porte, choc septique

Appendicite aiguë - évolution naturelle

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Appendicectomie réalisée par voie coelioscopique chez une femme jeune pour appendicite aiguë.

Traitement de référence :

• Mesures générales (prophylaxie anti-ulcéreuse [ex : ranitidine 150 mg/ jour], antalgie adaptée [ex : paracétamol 3 x 1 g/ jour +- tramadol 3 x 50 mg/ jour],...) et supportives
• Préparation préopératoire 1-3 heures : réhydratation IV 2 à 3 l/ 24 heures, sonde naso-gastrique en aspiration en cas d'occlusion
• Antibiothérapie :
  • Prophylactique si appendicite non compliquée.
    • Ex : amoxicilline (2 g) - clavulanate (200 mg) 1 x IV
    • A administrer dans l'heure précédant l'intervention
  • Curative durant > 48 heures si constatation per-opératoire d'une appendicite suppurée, gangréneuse, perforée ou d'une péritonite.
    • Ex : amoxicilline (2 g) - clavulanate (200 mg) 3 x/ jour IV (en cas d'allergie à la pen : metronidazole 3 x 500 mg + ciprofloxacine 2 x 400 mg IV/ PO). A adapter selon les résultats des prélèvements per-opératoires.
• Appendicectomie coelioscopique en urgence (à retarder en cas de plastron ou de clinique évoluant depuis plusieurs jours). Le recours à la laparotomie devient l'exception.

L'antibiothérapie seule en première intention est toujours discutée. D'efficacité semblant comparable à la chirurgie, elle entraînerait un taux de récidives important (jusqu'à 40%)… elle reste du domaine de l'étude ou à proposer aux patients refusant l'intervention…

Et l'appendicite "chronique" ?

L'évolution possible d'appendicites catarrhales régressant spontanément vers une appendicite chronique est discutée (au vu du peu de succès des appendicectomies réalisées pour cette indication → s'agit-il de diagnostics portés à tort pour des colopathies fonctionnelles de la fosse iliaque droite ?). Quoi qu'il en soit, diverses formes d'appendicites chroniques ont été décrites (appendicite chronique atrophique, appendicite chronique oblitérante), interprétées généralement comme des involutions de l'appendice chez le sujet âgé ou l'évolution de malformations congénitales a minima.

Bibliographie

Hawkey CJ et al., Textbook of clinical Gastroenterology and Hepatology, 2d edition, Wiley-BlackWell, 2012

Martin RF et al., Acute appendicitis in adults : Clinical manifestations and differential diagnosis, UpToDate, 2016

Martin RF et al., Acute appendicitis in adults : Diagnostic evaluation, UpToDate, 2016

Rohr S et al., Appendicite aiguë, EMC, Elselvier, Paris, 1999

Smink D et al., Management of acute appendicitis in adults, UpToDate, 2017