Douleurs abdominales aiguës
Date de dernière édition : 22/09/2024
Les douleurs abdominales aiguës représentent une des principales causes de consultation dans les services d'urgence. De causes variées, englobant des pathologies bénignes comme de véritables urgences vitales, les plus fréquentes chez l'adulte non gériatrique sont cependant fonctionnelles ou virales.
La majorité des cas ne nécessite ainsi pas d'autre action qu'une réassurance et un traitement symptomatique. La difficulté réside dans l'identification clinique des véritables urgences potentielles nécessitant un bilan et une prise en charge spécifiques.
La démarche diagnostique, complexe, ne saurait être résumée à un algorithme stéréotypé. Cet article n'a d'autre but que de présenter quelques éléments d'orientation, les principales étiologies et les tableaux cliniques devant faire évoquer les urgences vitales.
Clinique
Anamnèse
- Antécédents et médication (anti-inflammatoires non stéroïdiens ? Médicaments susceptibles d’aggraver un saignement ?), tabac et alcool, activité sexuelle et menstrues, immunodépression ?
- Notion de douleurs abdominales chroniques ? Episodes similaires préalables ?
- Trauma récent ? Chirurgie ?
- Caractériser la douleur :
- Début, mode (brutal ou progressif), intensité (échelle analogique), évolution (persistante, intermittente, permanente avec pics,…) et type (crampes, coliques, inflammatoire [augmentation progressive], térébrante [intense et d'apparition d'emblée maximale], transfixiante [pancréatite], brûlure [estomac, œsophage],…)
- Localisation, migration et irradiations
- Eléments ayant précédé la douleur : alcool (pancréatite, gastrites), repas riche en graisse (colique hépatique), douleurs post-prandiales répétées (ischémie mésentérique), calmée par les repas mais recrudescence 2-3h après (crises ulcéreuses)
- Facteurs antalgiques (position, alimentation, selles, médicaments,…) et algiques
- Transit : dernières selles, consistance, couleur, quantité, sang?
- Date et nature du dernier repas, des dernières règles.
- Miction : difficultés, douleurs ?
- Symptômes d'accompagnement (fièvre, nausées, vomissements, syncopes et "malaises", autres douleurs,…)
Examen clinique
- Paramètres
- Asthénie, amaigrissement, anorexie ?
- Attitude : agité (colique néphrétique ou hépatique), courbé ou en chien de fusil (pancréatite, appendicite), aspect crispé ou détendu, calme mais figé (colique hépatique pathétique), frissons (faire hémocultures), diminution des mouvements respiratoires abdominaux (péritonite)
- Coloration: pâleur (réaction vagale, anémie sur hémorragie digestive), ictère, hyperpigmentation (Addison), signes de choc (marbrures, cyanose,…)
- Rechercher les signes péritonéaux : défense, rebond, ventre de bois !!! → indication chirurgicale jusqu'à preuve du contraire
- Locaux ou généralisés
- Apparition parfois retardée
- Possible accalmie traîtresse (perforation)
- Rechercher les signes évocateurs d'appendicite
- Douleur migrante (de l'épigastre vers la fosse iliaque droite)
- Défense et/ ou rebond typiquement localisée au point de Mac Burney
- Fièvre et différence entre températures rectale et axillaire > 0,5°C
- Signe de Rovsing (douleur en fosse iliaque droite) à la palpation rétrograde du colon), classique mais peu sensible et peu spécifique
- Cul-de-sac de Douglas sensible au toucher rectal
- Psoïtis droit (douleur à la flexion de la cuisse droite)
- Certains cas ont une clinique atypique ou pauvre : appendicite rétro-caecale, personnes âgées, diabétiques,…
- Inspection : voussures, cicatrices chirurgicales
- Palpation des 9 quadrants abdominaux : souple ?, dépressible ?, organomégalie ?, masse ?
- Percussion : météorisme (iléus), ascite,…
- Auscultation
- Bruits augmentés : entérocolite ?
- Sonorité métallique : iléus mécanique ?
- Silence : iléus paralytique (infarctus mésentérique, pancréatite, colique néphrétique, trouble métabolique,...)
- Orifices herniaires
- Toucher rectal : sang, masse palpable, sensibilité du Douglas (appendicite, salpingite,…)
Tableaux cliniques "classiques" de sévérité
Divers tableaux cliniques, dont la reconnaissance est très subjective, sont décrits classiquement :
- "Abdomen aigu" : il s'agit d'un concept subjectif dominé par des douleurs abdominales dont l'intensité, la rapidité d'évolution, les signes d'accompagnement, l'instabilité hémodynamique ou des facteurs de risque (âge, antécédents,…)… font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme → il impose une collaboration médico-chirurgicale, un bilan et une surveillance rapprochée.
- "Abdomen sur-aigu" : caractérisé par une douleur intolérable, un ventre de bois voire un état de choc → constitue une urgence chirurgicale absolue jusqu'à preuve du contraire.
- "Abdomen sub-aigu" : il consiste en des douleurs persistantes ou en voie de résolution (accalmie parfois "traîtresse") avec pas ou peu de signes d'irritation péritonéale et une stabilité hémodynamique.
Attitude en urgence
- De manière générale, contrairement à une idée reçue encore fréquente en médecine, il n'y a aucune excuse à ne pas débuter immédiatement un traitement anti-douleur approprié par peur de "masquer" des signes de sévérité clinique
- En l'absence d'abdomen (sur)-aigu : investigation complémentaire en fonction de l'anamnèse et clinique.
- Signes devant faire craindre une urgence thérapeutique, entraîner un bilan, une prise en charge symptomatique et un avis chirurgical (ou gynécologique) sans délai :
- Immunodépression, grossesse, trauma
- Douleur térébrante (brutale et d’emblée maximale), douleur continue
- Signe péritonéal (défense, rebond, contracture)
- Signes de choc, chute de l'hématocrite, signes occlusifs, hémorragie digestive, suspicion de dissection aortique ou d'infarctus mésentérique
- En cas d'abdomen aigu
- Prise en charge symptomatique et traquer tout signe d'état de choc septique ou hémorragique (→ cf Etats de choc)
- Poser une perfusion avec NaCl 0,9%, anti-douleurs adaptés, mettre le patient à jeun, avis chirurgical
- Biologie : VS, CRP, hémogramme, formule, ionogramme, glycémie, fonctions rénale et hépatique, lipase, coagulation
- Selon clinique : cortisol et ACTH, porphobilinogène, D-dimères, enzymes cardiaques, groupe sanguin, agglutinines irrégulières,...
- Examen microscopique des urines (EMU) + tigette +- gazométrie
- Electrocardiogramme (ECG)
- Radiographie thoracique (et abdomen à blanc ou CT-scanner abdominal)
- Examens complémentaires en fonction du diagnostic suspecté (cf infra)
- En cas d'abdomen suraigu :
- Doit faire suspecter : dissection ou rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), rupture hépatique ou splénique, rupture de kyste pancréatique, péritonite, perforation d'un organe creux, pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique,...
- Immédiatement : perfusion et monitoring, évaluation ABC et prise en charge supportive (cf Etats de choc) + faire échographie abdominale + avis chirurgical + biologie (VS, CRP, hémogramme, formule, ionogramme, glycémie, fonctions rénale/ pancréatique/ hépatique, coagulation, groupe sanguin, agglutinines irrégulières) + EMU + tigette + ECG
- Dans les cas ou une étiologie bénigne ne nécessitant pas de mise au point est présumée et qu'on renvoie le patient au domicile : envisager l'opportunité d'un traitement symptomatique et toujours préciser au patient de se représenter en cas d'aggravation du tableau ou d'inefficacité du traitement.
Principales étiologies selon le patient et la localisation
A noter que chez l'enfant et le jeune adulte masculin, toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses afin d'exclure une torsion testiculaire atypique.
Douleurs abdominales et tableaux cliniques "classiques"
Le diagnostic différentiel clinique d'une douleur abdominale est large et repose sur une multitude de signes et symptômes cliniques qui ne sauraient être résumés en quelques schémas stéréotypés. On décrit cependant quelques tableaux "classiques" très évocateurs :
Douleur biliaire (= colique hépatique)
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre, hypochondre droit
- type : torsion ou crampoïde
- irradiations : épaule droite, omoplate droite, interscapulaire
- intensité : forte +++
- durée : plusieurs heures ++
- facteurs déclenchants : généralement absents
- facteurs aggravants : inspiration, toux
- facteurs calmants : anti-inflammatoires (pas de position antalgique)
- horaire : indifférent
- signes d'accompagnement : vomissements, agitation, ictère. De la fièvre et des frissons sont évocateurs d'angiocholite
- examen clinique : signe de Murphy
Diagnostics différentiels principaux :
- Lithiase biliaire, cholécystite, angiocholite
- Tumeurs vésiculaires
- Parasites (douve)
- Hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)
Douleur gastro-duodénale
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre
- type : torsion, crampoïde, brulûre
- irradiations : généralement absente
- intensité : variable
- durée : quelques dizaines de minutes à quelques heures
- facteurs calmants : aliments, antiacides, pansements gastriques
- périodicité nette dans les ulcères gastro-duodénaux (UGD)
- examen clinique : douleur provoquée épigastrique
Diagnostics différentiels principaux :
- Ulcères gastro-duodénaux, gastrites
- Cancer gastrique
- Dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse
Douleurs coliques
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre, en cadre, fosses iliaques, hypogastre
- type : coliques
- irradiation : le long du cadre colique
- intensité : variable
- durée : quelques minutes à quelques heures
- facteurs déclenchants : multiples
- facteurs calmants : émission de selles et de gaz, antispasmodiques
- horaire : variable, parfois post-prandial
- signes d'accompagnement : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes
- clinique : douleur à la palpation du cadre colique
Diagnostics différentiels principaux :
- Colites inflammatoires, infectieuses et intoxications
- Colon irritable et pathologies fonctionnelles
- Cancer du colon
Douleur pancréatique
Caractéristiques cliniques :
- siège : épigastre ou périombilical (rarement hypochondres)
- type : crampoïde
- irradiation : dorsale transfixiante
- intensité : forte +++
- début : brutal en coup de poignard
- durée : quelques heures à quelques jours
- facteurs déclenchants : repas riche en graisses, alcool
- facteurs calmants : courbé, en chien de fusil, douleur fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques
- horaire : variable
- signes d'accompagnement : malaise, sueurs, vomissements, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
- clinique : douleur provoquée épigastrique ou péri-ombilicale (rare : lombes)
Diagnostics différentiels principaux :
- Pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse)
- Pancréatite chronique (alcool, héréditaires)
- Cancer du pancréas
Douleur appendiculaire
Caractéristiques cliniques :
- siège : fosse iliaque droite, possible début en épigastrique ou péri-ombilical
- type : constante
- intensité : variable
- irradiation : absente ou descendante vers la jambe droite
- facteurs soulageants : éventuelle position antalgique (jambe droite repliée)
- horaire : douleur continue d'intensité progressive
- signes d'accompagnement : signes péritonéaux, psoïtis, Rovsing, troubles digestifs en arrière plan
Diagnostics différentiels principaux :
- Appendicite aiguë
- Appendagite
- Adénite mésentérique
Tableau de gastro-entérite
Caractéristiques cliniques :
- siège : douleurs abdominales diffuses
- type : généralement crampoïdes
- irradiation : généralement absente
- intensité : variable
- horaire : variable
- facteurs aggravants : repas
- facteurs soulageants : vomissements, émission de selles, paracétamol
- signes d'accompagnement : troubles digestifs généralement à l'avant-plan (vomissements, diarrhée), déshydratation
Diagnostics différentiels principaux :
- Gastro-entérites infectieuses et intoxications
- Adénite mésentérique
Colique néphrétique
Caractéristiques cliniques :
- siège : lombaire ou lombo-abdminale unilatérale
- type : variable
- début : brutal
- irradiation : antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes
- intensité : variable, "classiquement" très intense avec patient agité du fait de l'absence de position antalgique
- facteurs soulageants : aucun jusqu'à l'éventuelle résolution étiologique (ex : évacuation d'une lithiase à la miction)
- signes d'accompagnements : fréquents troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), possibles troubles mictionnels (pollakiurie, mictalgies, impériosités mictionnelles), éventuelle douleur à la palpation du point costo-lombaire correspondant
Diagnostics différentiels principaux :
- Lithiases urinaires (80 à 90% des cas)
- Affections urologiques non lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose/ bilharziose urinaires (++ douleurs chroniques), caillot au décours d'une hématurie,…
- Affections non urologiques : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques,…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastro-duodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose),…
Quelques "vraies urgences"
Pathologies nécessitant généralement une prise en charge urgente et/ ou une hospitalisation.
Dissection et rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
Urgence absolue. Douleur abdominale transfixiante ou associée à une douleur lombaire aiguë, atroce, plutôt gauche. Masse pulsatile abdominale, pouls fémoraux abolis ou asymétriques, facteurs de risque cardio-vasculaires. Evolution vers un choc. Si diagnostic probable : prise en charge supportive et transfert au quartier opératoire dès que possible avec échographie sur place, sinon orientation diagnostique par échographie ou CT-scanner injecté.
Perforations intestinales
Douleur localisée se généralisant rapidement avec défense ou contracture +- syndrome septique ou choc. Signes initiaux variables selon l'étiologie. Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle tumoral s’accompagne de signes occlusifs. Diagnostic : abdomen à blanc (pneumopéritoine ?), CT-scanner. Endoscopie contre-indiquée. Prise en charge supportive et avis chirurgical.
Volvulus intestinal
Correspond à une rotation intestinale avec ischémie vasculaire secondaire, possible perforation et péritonite.
- Gastrique (rare) : douleurs épigastriques brutales + signes d’occlusion haute avec vomissements +- hématémèse. Diagnostic : transit œsogastrique ou endoscopie.
- Grêle (rare) : gravissime, risque de résection étendue, mortalité de 25%. Douleurs péri-ombilicales, intenses avec signes occlusifs → CT-scanner → chirurgie en urgence.
- Caecum (rare) : signes variables. Douleurs en flanc gauche et/ ou fosse iliaque gauche, intermittente ou aiguë, +- signes occlusifs +- généralisation de la douleur (par perforation [avec signes péritonéaux] ou distension du colon). Météorisme (distension abdominale) de l’hypochondre droit à la fosse iliaque gauche. Diagnostic : abdomen à blanc, CT-scanner.
Ischémies intestinale
- Ischémie mésentérique sur occlusion veineuse ou artérielle → douleurs diffuses ou localisées généralement brutales et persistantes, semblant fréquemment disproportionnées par rapport à un examen abdominal rassurant. Hypermotilité évoluant vers un « silence sépulcral ». Diarrhées volontier sanglantes au stade d'infarctus. Diagnostic : angio-CT-scanner, laparotomie exploratrice si signes péritonéaux. Diagnostic à évoquer ++ chez les patients de > 50 ans avec antécédents et facteurs de risque vasculaires.
- Thrombose porte → signes d’hypertension portale, douleur inconstante et atypique. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.
- Syndrome de Budd-Chiari (thrombose de veine(s) sus-hépatique(s) : douleurs hypochondre droit +- ascite +- hépatomégalie +- ictère. Diagnostic : échographie.
Occlusions intestinales
Douleurs abdominales diffuses intenses, éventuels signes péritonéaux en cas de perforation ou de souffrance pariétale, météorisme central. Possibles signes de lutte à l’auscultation. Un syndrome de König est très évocateur (cycles de douleur progressivement croissante cédant brutalement avec gargouillements et/ ou débâcle). Vomissements, arrêt des matières et des gaz (possibles "fausses diarrhée"). Diagnostic : abdomen à blanc ou CT-scanner (niveaux hydro-aériques, possibles signes de souffrance pariétale en cas de CT-scanner injecté, arguments étiologiques).
Infarctus myocardique et angor instable
Possible révélation par des douleurs épigastriques, possible survenue à l’effort, oppression, irradiation thoracique ou cervicale ou au membre supérieur gauche, facteurs de risque cardio-vasculaires. Diagnostic : électrocardiogramme, enzymes cardiaques, test aux nitrés.
Hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique
Douleurs vives (< distension capsulaire) augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Rechercher une notion de trauma (même minime en cas de troubles de la coagulation). Peut aussi révéler une tumeur ou une infection (ex : rupture de rate sur infection à CMV). Si volume très important ou rupture de l'organe → possibles signes de choc, péritonéaux. Diagnostic : échographie.
Rupture de vessie
Très rare, ++ post-radiothérapie. Douleur hypogastrique intense avec ascite, évolution vers un choc.
Embolies pulmonaires et pneumopathies basales
Peuvent rarement se déclarer par des douleurs abdominales hautes. Rechercher les notions de dyspnée, fièvre, toux, hémoptysie, antécédents de phlébites et de maladies thrombo-emboliques, signes de thrombose veineuse profonde,… Intérêt d’une radiographie (CT-scanner) thoracique et D-dimères.
Appendicite, diverticulites et sigmoïdite, abcès intra-abdominaux
A évoquer en cas de douleurs abdominales fébriles +- signes de choc +- hyperleucocytose +- syndrome inflammatoire. Evoquer une péritonite et ses causes (perforation ??) en cas de signes péritonéaux.
- Appendicite : fréquente, douleurs en fosse iliaque droite (parfois après migration depuis la région péri-ombilicale ou hypogastrique), généralement constante et d'intensité progressive +- signes péritonéaux +- troubles du transit +- signes infectieux généraux +- attitude antalgique cuisse repliée +- psoïtis. Localisations atypiques possibles (sous-hépatique, rétro-caecale, pelvienne,…). Diagnostic : clinique + échographie ou CT-scanner.
- Sigmoïdite : tableau "d’appendicite gauche", âge plus élevé, +- antécédents de diverticulose. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.
- Abcès : peut compliquer de multiples pathologies, multiples localisations, orientation sur base de signes de la maladie initiale. Diagnostic : échographie ou CT-scanner.
Botulisme
Le botulisme est devenu exceptionnel, associant à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des signes abdominaux (tableau de gastro-entérite non fébrile), ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre ni de syndrome inflammatoire. Le diagnostic initial est exclusivement clinique et la prise en charge supportive.
Pyélonéphrites et prostatites aiguës
Signes d'infection urinaire basse +- syndrome septique, fièvre, frissons, dégradation de l'état général. En cas de pyélonéphrite : percussion des points costo-lombaires (PCL) douloureuse, douleur flanc,… En cas de prostatite : dégradation de l'état général fréquente, toucher rectal douloureux. Diagnostic : tigette, examen microscopique des urines. Hospitalisation en cas d'état général dégradé, d'état septique, de patient âgé, d'infections répétées rapprochées. Sinon prise en charge ambulatoire. En cas de prostatite → prévoir échographie à distance.
Hépatite, tumeur hépatique compliquée, amibiase hépatique
- Hépatite aiguë à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et de cytolyse biologique +- ictère avec absence de pathologie biliaire à l’échographie. A noter que la majorité des hépatites virales aiguës sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, sans gravité et passent inaperçues. En cas de clinique ou de biologie sévèrement altérée, évoquer une étiologie toxique, herpétique ou auto-immune.
- Tumeur : douleur de l’hypochondre droit (par nécrose, hémorragie,…) +- signe de Murphy sans explication évidente → diagnostic = échographie ou CT-scanner.
- Amibiase hépatique à évoquer en cas d’hépatomégalie fébrile et douloureuse après séjour en zone d’endémie.
Pancréatite aiguë
Douleur principalement épigastrique d’apparition rapide +- irradiation à l'épaule droite, intense, transfixiante, augmentée par les repas, soulagée par l’antéflexion. Diagnostic : lipase à > 3 x les normes (moins si fond de pancréatite chronique), CT-scanner dans les 48 heures.
Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite aiguë
- Lithiase biliaire : douleur (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde, dure 15 minutes à quelques heures), signe de Murphy (douleur à la palpation de l’hypochondre droit majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée). Défense ou grosse vésicule dans moins de 10%. Vomissements dans 65%.
- Cholécystite aiguë : clinique fort similaire, souvent poussée fébrile modérée, possible sub-ictère.
- Angiocholite (infection des voies biliaires principales) : triade (dans l’ordre d’apparition, rarement complète) : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde) fièvre, ictère. +- vomissements,… Biologie démontrant une hyperbilirubinémie et une cytolyse modérée.
Diagnostics confirmés par échographie.
Pathologies gynécologiques
- Grossesse extra-utérine (GEU) : Toujours y penser chez une femme en âge de concevoir, même sous contraception. Dosage de l’hCG en cas de suspicion. Douleur abdomino-pelviennes (80-90%), métrorragies (50%), signes péritonéaux (15-45%). Possibles signes de choc ou anémie aiguë si rupture. Prise en charge gynécologique.
- Torsion d’annexe : douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, pas ou peu de fièvre. Diagnostic par échographie.
- Perforation spontanée de l’utérus : complication rare de l’endométrite → abdomen aigu avec pneumopéritoine, contracture, syndrome septique, douleur pelvienne, écoulements vaginaux.
Torsion testiculaire
Rarement, une torsion testiculaire frustre peut se révéler par des douleurs référées en abdominal bas. De telles douleurs doivent donc toujours faire inspecter les bourses chez l'enfant et le jeune adulte masculin. Discuter une exploration chirurgicale en cas de suspicion clinique.
Causes métaboliques
Rares mais nombreuses à être impliquées. Leur degré d'urgence est variable selon leur nature et leur sévérité. Elles sont à évoquer en cas de contexte évocateur (antécédents personnels et familiaux) ou de douleurs intenses diffuses (ou de signes de sévérité clinique) avec imagerie normale.
- Décompensations diabétiques : peuvent mimer un abdomen aigu avec d'éventuels troubles de la conscience. La glycémie orientera rapidement vers une acido-cétose, éventuellement inaugurale. Un diabète connu traité par metformine évoquera facilement une acidose lactique.
- Porphyrie aiguë intermittente : douleurs abdominales (90%), persistantes pendant des heures, diffuses, continues ou crampoïdes, vomissements (60%), constipation (60%), diarrhée 8%). La physiopathogénie consistant en une atteinte neuro-végétative, la présence de signes péritonéaux, de fièvre ou d'hyperleucocytose sont rares. +- douleurs des membres, thorax, cou ou tête +- parésies (50%) (y compris des muscles respiratoires dans 15% !) +- troubles neuro-psychiques (50%), convulsions (15%), tachycardie (70%), HTA (40%). Typiquement, les urines brunissent à la lumière. Diagnostic : dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
- Intoxication au plomb : un tableau de douleurs abdominales aiguës + constipation + anémie peut évoquer le diagnostic.
- Insuffisance surrénalienne aiguë (crise addisonienne) : douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuro-psychiques. Biologie : possibles hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie
- Fièvre méditerranéenne (autosomique récessive) : douleurs brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile, crise durant quelques heures. +- constipation ou syndrome occlusif. Orientation par antécédents d’une récurrence de mêmes crises, ++ originaires du bassin méditerranéen.
- Œdème angioneurotique : douleurs abdominales aiguës, parfois intenses. Oedèmes ou épanchements séreux à l’examen
- Autres : toute cause d'acidocétose, hypercalcémie, hémolyse, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne (HTIC)
Quelques urgences relatives et pathologies non urgentes
Ces pathologies ne nécessitent généralement qu'une prise en charge symptomatique et un renvoi en consultation.
Reflux gastro-oesophagien, oesophagite, gastrites et ulcères gastro-duodénaux non compliqués
Reflux gastro-oesophagien (RGO) et œsophagite : épigastralgies modérées à type de brûlure, pyrosis.
Ulcères gastro-duodénaux et gastrite : clinique très variable et non corrélée à la sévérité des lésions : faim douloureuse (65%), crampes épigastriques (50%), brûlures (30%), douleurs rythmées ou calmées par les repas (50%) +- nausées, vomissements, troubles du transit. S'assurer de l'absence de signes d’hémorragie ou de perforation.
Douleurs soulagés par les anti-acides.
Lithiases urinaires
Douleur lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Patient typiquement agité du fait de l’absence de position antalgique.
Infections virales
Gastro-entérites : très fréquentes, la douleur est généralement au second plan, la diarrhée aiguë prédomine. Tableau classique : diarrhée + nausées et/ ou vomissements (80%) + douleurs abdominales (80%) +- fièvre (50%). La présence de météorisme douloureux doit faire réaliser un AAB (dilatation colique aiguë ?), celle de signes péritonéaux un CT-scan (péritonite ?). La survenue en hiver oriente vers une gastro-entérite virale, en été vers une gastro-entérite bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une gastro-entérite bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, des leucocytes ou des hématies (++salmonelles, shigellas, campylobacter, clostridium). Si jugé nécessaire, on pourra demander une coproculture bactérienne. Un abdomen à blanc ou un CT-scanner n’ont de sens que pour une suspicion de complication (dilatation colique, pneumopéritoine) ou exclure un diagnostic différentiel.
L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement virale et bénigne, des ganglions mésentériques. Typique de l'enfant et du jeune adulte, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois mimer une appendicite ou une sigmoïdite.
On pourra s’orienter vers une colite inflammatoire en cas de récurrence des épisodes et d’anomalies biologiques ou vers des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale) en cas de signes systémiques ou d’anomalies biologiques.
Infections urinaires basses
Cystite chez la femme, s’accompagne quasi-toujours d’une prostatite chez l’homme. Dysurie, pas de signe systémique chez la femme, signes systémiques variables sur prostatite chez l’homme (fièvre, frissons, malaise,…) +- association d’une orchi-épididymite +- rétention urinaire. Diagnostic : tigette et EMU. Dans un tel contexte, en cas de rétention, le sondage urétral est proscrit → drainage par cathéter sus-pubien si nécessaire. Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen. Chez l’homme ou l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (échographie, urographie). Prise en charge ambulatoire en l'absence de sepsis.
Globe vésical
Douleur hypogastrique avec masse rénitente à la palpation et percussion d’une matité convexe. Notion d’oligo/anurie. Diagnostic et 1er traitement = sondage urinaire. EMU pour exclure infection urinaire.
Causes pariétales
- Contracture du psoas : douleurs inguinales après effort
- Syndrome de Cyriax (trauma chondro-chondral avec compression du nerf intercostal) : douleur à la pression des dernières côtes, augmentée à l’inspiration profonde, possible irradiation abdominale.
- Hernies : très variable. Douleur modérée à l’effort ou la toux si non compliquée et réductible. Douleurs très intenses et très localisées en cas d'hernie étranglée. Autres localisations : hernie ombilicale, hernie de Spiegel (bord externe du grand droit)
- Dystonies aiguë des neuroleptiques,… : peut mimer un abdomen aigu avec contracture.
Causes gynécologiques
A évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique à irradiation variable sans position antalgique et reproduite par les touchers pelviens. +- dysménorrhées ou leucorrhée. En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome. Prise en charge gynécologique.
Troubles fonctionnels et psychiatriques
Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (éléments devant faire éliminer une origine somatique : âge > 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux,...).
Plus rares sont les véritables simulateurs. Ils se plaignent habituellement de douleurs très intenses répondant peu aux antalgiques, l'examen clinique objectif et les examens complémentaires sont évidemment normaux.
Migraine abdominale
Fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées +- anorexie, nausées, vomissements, pâleur. Eventuel contexte de stress socio-familial. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.
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