Anévrismes artériels

Un anévrisme artériel est défini par une perte de parallélisme des parois artérielles (dilatation), concernant toutes les tuniques de la paroi, localisée, permanente et, de manière générale, dont le diamètre dépasse de > 50% la valeur du segment normal sus-jacent. Leur fréquence est en augmentation et concerne par ordre d'importance : aorte > iliaques > poplitées > fémorales >> troncs viscéraux, artères rénales et carotides. Leur prise en charge consiste en une surveillance, une maîtrise des facteurs de risque et, dans certain cas, en une cure chirurgicale ou endovasculaire.

Il est à distinguer des pseudo-anévrismes (ou "faux anévrismes") qui consistent en la formation, suite à une perte d'intégrité vasculaire, d'une collection sanguine extra-vasculaire contenue par le tissu conjonctif de voisinage.

Etiologies et facteurs de risque

L'élément déterminant semble être une altération et/ ou diminution du nombre des fibres élastiques (élastine,…) pariétales induite soit par des anomalies congénitales du tissu conjonctif soit par un infiltrat inflammatoire et l'augmentation d'activité de protéases → amincissement et perte de résistance de la paroi. Différents facteurs de risque ont été identifiés.

Athéromatose

Elle est supposée à l'origine de la grande majorité des anévrismes. Ses facteurs de risque principaux sont le tabagisme (risque relatif = 3-5 pour l'anévrisme de l'aorte abdominale), le sexe masculin, l'hypertension artérielle, l'âge (de règle, l'incidence des anévrismes augmente avec l'âge avec un pic dans nos pays développés entre 60 et 70 ans), les dyslipidémies, certains toxiques (ex : cocaïne),... L'association à d'autres manifestations (AOMI, pathologies cérébro-vasculaires, coronopathies,…) est habituelle.

Formes familiales et facteurs génétiques

Plusieurs anomalies congénitales et maladies rares du tissu conjonctif sont à risque : Marfan (anévrisme de l'aorte ascendante présente dans 80% des cas avec risque d'insuffisance aortique, de dissection, de rupture), Ehlers-Danlos (surtout dans le type IV), pseudo-xanthome élastique, cutis laxa, bicuspidie aortique, syndrome de Turner,… → ces anomalies justifient un dépistage systématique (Echo-doppler) d'un anévrisme aortique chez le patient et sa fratrie.

Facteurs biochimiques et artériopathies inflammatoires

Le rôle de l'inflammation et de la protéolyse est déterminant pour différentes étiologies : maladie de Horton, de Takayasu et de Behçet, inflammation idiopathique, anévrismes infectieux (syphillis, tuberculose, greffes infectieuses par bactériémie [toujours rechercher une endocardite] sur des altérations pariétales pré-existantes,...).

Causes mécaniques

Un anévrisme peut se développer en aval d'une coarctation ou d'une sténose ou suite à un traumatisme (traumatismes à haute énergie, fortes décélérations brutales, chirugie artérielle ou de la valve aortique, intervention endovasculaire).

Complications

Elles sont variables selon la localisation de l'anévrisme. De manière générale, on peut rencontrer :

• Dissection et/ ou rupture d'anévrisme → principal facteur de mortalité
• Thrombo-embolies → ischémie des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, infarctus viscéraux,...
• Compression des structures avoisinantes → thromboses veineuses, oedèmes des membres, troubles urinaires, douleurs abdominales, lombalgies et dorsalgies, névralgies,...
• Complications spécifiques à l'étiologie sous-jacente

Prise en charge - anévrismes selon leur localisation

De manière générale, trois attitudes sont possibles :

• Cure chirurgicale
• Traitement endovasculaire
• Abstention thérapeutique et réévaluation clinico-radiologique régulière

Le choix se fait en fonction de :

• Localisation de l'anévrisme
• Morphologie, diamètre et risque de rupture de l'anévrisme
• Age, co-morbidités et âge du patient
• Symptomatologie et complications

Une attitude plus détaillée pour chaque type d'anévrisme est abordée dans les articles correspondants :

  Voir l'article détaillé: Anévrismes de l'aorte abdominale (AAA)

  Voir l'article détaillé: Anévrismes de l'aorte thoracique et thoraco-abdominaux

  Voir l'article détaillé: Anévrismes iliaques

  Voir l'article détaillé: Anévrismes fémoraux

  Voir l'article détaillé: Anévrismes poplités

Les anévrismes intra-crâniens (cérébraux) sont abordés dans le chapitre relatif aux hémorragies sous-arachnoïdiennes :

  Voir l'article détaillé: Hémorragies sous-arachnoïdiennes (= méningées) non traumatiques

Bibliographie

EMC, Traité d'Angéiologie, 2018