Polymyosites, dermatomyosites et myopathies apparentées

Les polymyosites, dermatomyosites et myopathies apparentées constituent un groupe de myopathies acquises inflammatoires primitives partageant des similitudes sémiologiques et de prise en charge.

• Les polymyosites impliquent une dysimmunité cellulaire dirigée contre les myocytes +++
• Les dermatomyosites impliquent une dysimmunité humorale dirigée contre les capillaires musculaires +++

Elles s'observent à tout âge mais préférentiellement chez les 5 à 14 ans chez l'enfant (++++ dermatomyosites) et les 50 à 70 ans chez l'adulte (++ polymyosites et apparentées). Le sex ratio est de ≈ 2 femmes pour 1 homme. Leur incidence est de ≈ 5 à 10 cas/ million d'habitants / an. Elles surviennent généralement de manière sporadique mais de nombreux cas familiaux au premier degré ont été décrits et il existe une association significative avec les antigènes HLA B8.

Leur pronostic spontané est médiocre (mortalité > 50%) mais très amélioré par le traitement. A noter que les polymyosites apparaissent aujourd'hui comme très rares si l'on en différencie les formes apparentées et les myosites de chevauchement.

Dermato- et polymyosites : clinique

Grand polymorphisme clinique. Evolution aiguë / sub-aiguë / chronique.

Manifestations communes

• Syndrome musculaire : faiblesse proximale (svt pelvien > scapulaire) bilat symétrique avec faiblesse des extenseurs de la nuque d'intensité et d'évolutivité variable (++ progression sub-aiguë en qq sem/ mois, ++ par poussées-rémissions). Fqtes répercussions respi (muscles abdos, diaphragme, intercostaux) et déglut (≈ 25-35% < pharynx et œsophage), épargne des oculomoteurs. Myalgies provoquées / spontanées dans 25-70%, parfois au 1^er plan (++ formes aiguës). Amyotrophie et rétractions tendineuses dans les formes sévères de longue évolution. Tableau parfois pseudo-myasthénique
• Syndrome articulaire (15-30%) : ++ oligo-arthralgies périphériques, les véritables arthrites étant exceptionnelles et d'évolution rapidement favorable (hors syndrome des antisynthétases).
• Atteinte cardiaque : fréquente (30-70%, ++ aN électriques) mais rarement clinique (insuffisance cardiaque congestive, arythmies, myocardites, mort subite).
• Atteinte pulmonaire (5-45%) : peumopathies de FD (= 1^ère cause de décès), insuffisance respiratoire (4-8%), pneumopathie interstitielle (10-15%, inaugurale dans ≈ 50% des cas, ++ dans le sd des antisynthétases, pronostic très péjoratif), divers (bronchiolites oblitérantes, HTAP,…)
• Signes généraux inconstants (asthénie, t°, perte de poids), ++ si formes aiguës très sévères.
• Rares : atteintes digestives (hormi fréquentes dysphagies et aN de la motilité oesophagienne), rénales (fréquentes aN biologiques mais glomérulopathies dans < 5%), possible phénomène de Raynaud, endocrinopathies

Manifestations spécifiques à la dermatomyosite

• Syndrome cutané : peut précéder les manifestations musculaires de plusieurs années. ++ Erythème photosensible cutané oedématié, ++ discret en périarticulaire / visage / cou / épaules / paupières sup / orbitaire en lunettes/ périunguéal douloureux à la pression. (Dans 10-15% : phénomène de Raynaud généralement modéré +- aspect sclérodermiformes des doigts, mais également retrouvé dans les polymyosites).
• Calcinose sous-cutanée : quasi-exclusive de l'enfant (30-50% des enfants atteints), = calcifications sous-cutanées ++ péri-articulaires (épargne des viscères et distincte du squelette → différence avec les myosites ossifiantes). Svt initialement asymptomatiques, évolution fréquente vers une impotence. Possibles ulcérations/ fistulisations.
• Vasculites : fréquemment observées dans les formes infantiles → ulcérations et nécroses cutanées / digestives
• Caractéristiques des formes infantiles : évolution svt aiguë et sévère, fréquentes vasculites avec manifestations systémiques, néoplasies associés rares (lymphomes, leucémies, dysgerminomes), évolution tardive (moyenne de 16 mois) vers une calcinose, corticorésistance fréquente (→ nécessité de hautes doses d'emblée)

Associations à d'autres pathologies

Association à des néoplasies

Cette association est toujours très discutée (chiffres variables selon les séries – prévalence de 6 à 45%, faiblesses méthodo ++). On considère cependant classiquement que le risque de cancer est plus élevé que dans la population générale, particulièrement dans le cas des dermatomyosites de l'adulte → consensus pour recherche systématique de néoplasies (bronchique, colon, prostate, sein, utérus, ovaires) et surveillance clinique durant 2 ans après le diag.

Syndromes de chevauchement

Regroupent ce qui avant était considéré comme les cas d'association à une connectivite (++ sclérodermie et CREST Sd > LED, Sjögren, Polyarthrite rhumatoïde (PR), Sharp Sd), concept basé sur la découverte d'auto-Ac. Sur base de diag cliniques, ces syndromes de chevauchement myosite – autre connectivite concerneraient ≈ 25% des cas. Sur base des Ac sériques, cette fréquence augmenterait jusqu'à 60-70%.

Un diag de Sd de chevauchement nécessite tous les critères suivants :

• Diagnostic de myosite
• Au moins un des éléments suivants : polyarthrite, phénomène de Raynaud, sclérodactylie, calcinose, diminution de la motilité du bas œsophage / de l'intestin grêle, pneumopathie interstitielle, lupus discoïde, anticorps anti-ADN natif et hypo-complémentarité, au moins 4 critères de lupus, syndrome des Ac anti-phospholipides
• Présence d'au moins un Ac associé à la sclérodermie ou anti-synthétase ou anti-SRP

Importance pronostique et thérapeutique. De façon schématique :

• Myosite de chevauchement avec Ac associé à la sclérodermie → évolution monophasique, bonne réponse aux corticos
• Myosite de chevauchement avec Ac anti-SRP et Ac anti-synthétase → ++ évolution chronique, évolution fonctionnelle péjorative, importante mortalité du fait d'atteintes systémiques (++ pulmonaires). Mauvaise réponse aux corticos → envisager autre tt de 1^ère ligne (ex : corticos + immunosuppresseur)

Autres associations

Association décrites à diverses autres pathos auto-immunes : PAN, Churg-Strauss, Wegener, vasculites d'hypersensibilité, Behçet, maladie du greffon contre l'hôte, myasthénie et thymome, thyroïdites, déficit en C2, Waldenström,…

Formes aux frontières des polymyosites

Polymyosites avec fibres cytochrome-oxydase négatives

Proches des myosites à inclusions mais pas de vacuoles bordées. Svt patients âgés avec amyotrophie sélective des quadriceps. Mauvaise réponse aux immunosuppresseurs. Sur dégénérescence mitochondriale ?

Myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI)

= anciennes "polymyosites sans inflammation". Répondent à certaines caractéristiques : âge de début et mode d'évolution variable, déficit moteur proximal étendu aux fléchisseurs du cou, pas de signe cutané, CK très élevées, EMG myopathique avec activités spontanées, importante nécrose musculaire avec peu d'inflammation, sensibilité aux immunosuppresseurs.  La myopathie grave avec Ac anti-SRP en est une forme très sévère.

Polymyosites à éosinophiles

Quelques cas de véritables PM dans le syndrome hyperéosinophilique. Taux de CK élevé, foyers d'Eo dans les parois vascu et le tissu conjonctif. Réponse aux tt généralement plus médiocre.

Polymyosites focales

= lésions polymyositiques localisées à un membre / un groupe de muscle / un muscle : symétriques (quadricipitales, jambières), asymétriques (monoméliques, crurales, index), pseudotumorales scléro-inflammatoires, myosite des masticateurs à éosinophiles, myosite orbitaire avec exophtalmie (sensibilité aux corticos et Ig), myosite focale des kystes poplités avec pseudophlébites. Evolution chronique ++, possible passage à une PM diffuse.

Myosites sarcoïdosiques

Atteinte musculaire fqte dans la sarcoïdose mais généralement a/pauci-symptomatique. Différentes cliniques peuvent se rencontrer : prédominance d'une faiblesse proximale avec pseudohypertrophie (++ F ménopausée), myalgique aiguë avec CK svt N (++ jeunes),… Les biopsies démontrent des granulomes, les nécroses sont rares. Des rémissions spontanées sont fqte. Bonne réponse aux corticos et aux AINS

Myosites aspécifiques

Auparavant considérées comme des PM, elles ne répondent plus aux nvx critères. Patients généralement plus jeunes, Ac anti-J01 dans 26%, possible connectivite initiale / tardive associée, néos exceptionnellement décrits.

Examens complémentaires

Vitesses de conduction nerveuses et électro-myographie

→ potentiels d'UM de faible amplitude, nbx, bref, polyphasiques avec recrutement précoce associés à des potentiels de fibrillation, irritabilité membranaire à l'insertion, décharges spontanées de haute fréquence pseudomyotonique. Absence d'aspect neurogène, vitesses de conduction normales.

Biologie

• Enzymes musculaires (CK, GOT, GPT, GPT > GOT, aldolases, LDH) augmentés dans 80%
• VS (syndrome inflammatoire présent dans 50-60%) et gamma-globulines élevées (40%)
• Possible hypocomplémentarité + rechercher Ac anti-phospholipides
• Possible présence d'Ac très peu spécifiques : FR + dans 20%, FAN et ANCA dans 30-50% - antimyosine, antimyglobine, anti-SSA, anti-SSB, Ac associés à la sclérodermie (anti-centromère, topo I, Th, PM-scl, RNP, Ku)
• Ac plus Sp de myosites :
  • Anticytoplasmiques antisynthétases :  anti-JO1, PL7, PL12, QJ (présents dans 10,30%, ++ PM)
  • Autres Ac anticytoplasmiques : anti-SRP (5%, ++ PM, de mauvais pronostic), anti-Mas / Fer / KJ (1-5%)
  • Ac antinucléaires : anti-Mi-1, anti-Mi-2 (présents dans 5-10% des DM, de bon pronostic)

Biopsie musculaire

Indispensable au diag, analyse dans labo spécialisé. Ne pas biopser un muscle indemne / trop sévèrement atteint.

→ nécrose segmentaire des fibres, infiltrats de lymphocytes (majorité de CD4 dans les DM, de CD8 dans les PM) et macrophages, fibres en régénérescence, prolifération conjonctive. Caractéristiques propres aux DM (lésions vasculitiques, dépôts d'Ig et de complément). La découverte d'un granulome tuberculoïde impose la recherche d'une sarcoïdose (CT thoraco-abdo, scinti au gallium, EC). +- biopsie des lésions cutanées dans les DM.

! La mise en évidence de lésions inflammatoires n'a pas toujours une signification myositique et ne justifie pas toujours un tt par corticoïdes ou immunosuppresseurs ! Des lésions inflammatoires, dont l'origine est svt incertaine, transitoires ou durables et de fréquence variable selon les cas s'observent en effet dans d'autres myopathies : myopathie de Duchenne, myopathie facio-scapulo-humérale, certaines formes de myopathies des ceintures,… sans parler de la myosite à inclusion dont l'étiopathogénie fait toujours débat. Ces cas sont parfois confondus initialement avec des PM mais aucun tt immunosuppresseur n'a jamais démontré son efficacité.

IRM musculaire

Permet d'objectiver des zones inflammatoires et fibreuses. Permet facilement d'éliminer le DD de dystrophies.

Bilan pulmonaire

• RX thoracique systématique
• Si suspicion d'une pneumopathie interstitielle → EFR (altération DLCO, Sd restrictif ?), CT thorax, LBA (hypercellularité lymphocytaire aux stades précoces puis PNN puis Eo et macrophages)

Bilan cardiaque

ETT, MAPA, ECG (! Tout trouble de la conduction justifie une exploration du faisceau de His)

Recherche de pathologie associée

!!! TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER → CT thoraco-abdo, colono, mammo, PSA, écho ovaires, examen gynéco, PET-scan.

Pour les polymyosites : association fréquente à une maladie auto-immune, à rechercher systématiquement (++ sclérodermie, LED)

Critères diagnostiques (Amato – ENMC – 2004)

Les critères

Crtières nécessaires au diagnostic des différentes myosites

Prise en charge thérapeutique - Traitements

! la mortalité spontanée à 5 ans est > 50%, le traitement la réduit à ≈ 10% avec 10-30% de rémission complète et le reste ayant un déficit fonctionnel variable ! La précocité du tt est essentielle (formation d'une fibrose irréversible responsable d'un handicap fonctionnel) ! Traitements très toxiques et potentiellement délétères si diagnostic erroné → pas de traitement sans diagnostic raisonnable (biopsie indispensable) ! De façon générale, les enzymes musculaires ne sont pas fiables pour affirmer une amélioration (normalisation possible en dehors de toute amélioration clinique). Il y a peu d'EBM quant aux traitements qui reposent surtout sur des consensus. La survenue de troubles de la déglutition / respis imposent la pose d'une SNG et la surveillance en milieu de réanimation. Certains auteurs proposent de traiter d'emblée par corticos + immunosuppresseur les syndromes de chevauchement avec anti-SRP/ synthétase.

Traitement et dépistage des pathologies associées

Le cas échéant, traiter une néoplasie ou connectivite,… En cas de recherche de néoplasie initiale négative, simple surveillance clinique guidant la prescription d'un éventuel nouveau bilan.

Traitement médical de la maladie

Corticothérapie = tt de 1^ère ligne

1 mg/kg/j 4-8 sem, schéma dégressif selon amélioration clinique (ex : 5 mg/15j jusqu'à 20mg/j). But = péréniser l'amélioration clinique au 3^ème mois de tt. Puis décroissance lente de l'ordre de 2mg/mois. ! tt svt sur plusieurs années → protection gastrique, surveillance glycémies et TA, calcium, vit D, biphosphonates ! Un entretien par des cures de medrol 0,5-1g/j IV durant 3j / dexaméthasone 40mg/j durant 4j PO séparées de qq sem doit se discuter. Certains emploient également de telles cures en induction.

! une dégradation en cours de tt doit toujours faire discuter une myopathie cortisonique surajoutée (++ absence de douleurs, normalité des CK, biopsie ne montrant pas de signes inflammatoires et une atrophie des fibres de type 2) imposant la réduction des doses versus un échec thérapeutique imposant une augmentation des doses…

Chez l'enfant, l'efficacité des corticos ne fait pas consensus. Certains l'excluent, d'autres recommandent des doses de 2mg/kg/j…

Immunosuppresseurs = tt de 2^ème ligne < cortico-dépendances à hautes doses / cortico-résistances

L'azathioprine et le méthotrexate sont les plus utilisés. Effet lent. Pas de conclusions avant min 6 mois de tt. Eventuelle combinaison à des bolus de corticos.

• Azathioprine 3mg/kg/j. Surveillance clinique (t°, tr digestifs) et biol : hémato et hépatique.
• Méthotrexate 7,5mg/sem (3x2,5mg espacés de 12h) durant 3 sem → augmenter de 2,5mg/sem jusqu'à 25mg/sem. Surveillance biol : hémato et hépatique. ! risque cumulatif (àpd 2g) de fibrose hépatique et/ ou pulmonaire (difficile à distinguer d'une insuffisance respi sur la myopathie) et d'oncogénèse. Agit plus rapidement que l'azatrhioprine.
• Cyclophosphamide 0,5-1g/m2 IV 1x/mois avec hydratation, anti-émétiques et mesna (antidote de l'acroléine). Surveillance (à prolonger même après arrêt du tt biol (arrêt si neutropénie < 2000 PNN / lymphopénie < 1000) et sédiment urinaire. Contraception efficace (tératogène) ! Durée max de tt d'un an !
• Ciclosporine A 5mg/kg/j. Recours envisagé dans les formes juvénile, en cas de pneumopathie interstitielle, si Ac antisynthétase. Svt associée à un autre tt tel que les Ig. ES = néphrotoxicité et HTA, hypertrichose, hypertrophie gingivale, augmentation libido, tremblement.
• Mycophénolate mofétil 2,5g/j. ES = infections opportunistes ++
• Tacrolimus (FK506). 100x plus puissant que la ciclosporine avec mêmes ES. Envisagé pour les polymyosites avec Ac J01 et SRP, résistance à la ciclosporine.

Immunoglobulines IV = tt de 2^ème / 3^ème ligne

++ si CI formelle aux corticoïdes / pour retarder le recours aux immunosuppresseurs. 2g/kg/j durant 2-5j, 1x/mois → arrêt progressif par 4-6 cures à demi-doses.. CI = déficit en IgA avec Ac anti-IgA de type IgE (anaphylaxie). ES = céphalées, fièvre, myalgies.

Plasmaphérèses

Résultats peu concluants. Indiquées pour les myosites sévères ne répondant pas aux autres tt, en association avec un immunosuppresseur / Ig pour éviter un rebond à l'arrêt des plasmaphérèses.

Biothérapies

Bien tolérés. A réserver aux cas réfractaires / dépendant sur de longues périodes aux immunosuppresseurs → bith puis diminuer progressivement l'IS.

• Anti-TNF α (infliximab,…). Risque de néo et Tbc augmenté → à surveiller jusqu'à min 6 mois de l'arrêt du tt.
• Anti-CD20 375 mg/m2 IV 1x/sem durant 4 sem ou 2 (à 2 sem d'intervalle) x 1g IV.

Divers

Qq cas de rémissions observés après irradiation corporelle totale, importante mortalité, risque de lymphoprolifération → à réserver aux cas sévères avec atteinte cardiaque / pulmonaire échappant à tout tt et après information du patient. La greffe de moelle osseuse est en évaluation et à ne proposer que dans les mêmes situations.

Prise en charge para-médicale et symptomatique

Kiné, ergo, équipes de la douleur, social,… Tt dermato pour les DM (utilisation de l'hydroxychloroquine). Repos dans les formes sévères. Dysphagie importante persistante → gastrostomie ou myotomie cricophéryngée. La calcinose de l'enfant n'est quasi-pas sensible aux tts med (certains évoquent une efficacité partielle des AINS / colchicine, d'autres de l'alondronate / warfarine / probenecid… dans tous les cas peu d'effet…), les formes ulcérées / volumineuses devant faire discuter une chir plastique.