Sarcoïdose
Date de dernière édition : 22/09/2024
La sarcoïdose est une granulomatose non caséeuse multisytémique de cause inconnue. Elle touche préférentiellement les poumons bien que tous les organes puissent être atteints. Son incidence est de ~ 20 cas/ 100.000 habitants /an, concernant préférentiellement les 20 à 40 ans, les femmes, les afro-américains (risque relatif x 4), les Japonais et les Européens, particulièrement les populations nordiques. Cependant, au vu de la grande proportion de cas asymptomatiques diagnostiqués incidentellement, il est probable que cette incidence soit sous-estimée.
Son expression clinique est très variable, la maladie évoluant généralement sur un mode monophasique et/ ou de rémission spontanée, elle peut être chronique et aller de formes asymptomatiques à des formes polyviscérales invalidantes et/ ou menaçant le pronostic vital. On estime que 1 à 5% des cas se soldent par un décès attribué à la maladie. La gravité de la sarcoïdose est conditionnée par la survenue d'une fibrose pulmonaire ou des atteintes, rares, neurologiques, cardiaques et/ ou rénales.
Eléments de physiopathologie
La physiopathogénie, toujours hypothétique, est présumée impliquer des facteurs environnementaux sur un terrain multigénique prédisposant. Bien que de nombreux agents environnementaux (pollens, pesticides, insecticides, antigènes de mycobactéries, traitement par interferon alpha,...) et gènes aient été évoqués sur base de cas, aucun n'a cependant été jusqu'ici été démontré susceptible d'induire la maladie.
Certains génotypes des complexes HLA-DQ et HLA-DR ont cependant été liés à la sacoïdose sans qu'il soit possible de déterminer s'ils favorisaient la survenue de la maladie ou en modulaient l'expression phénotypique. Il existe par ailleurs une notion d'hérédité et les malades ont 5,8 fois plus de chance que les sujets sains de compter un cas index dans la famille.
Quoi qu'il en soit, on observe une accumulation et une activation locale de lymphocyte T helpers CD4+ déclenchant une cascade inflammatoire aboutissant à la formation de granulomes non caséeux. Ces granulomes peuvent se former dans tous les organes mais touchent préférentiellement les poumons. Une des complications redoutées de ce phénomène est l'évolution vers une fibrose pulmonaire dont la genèse reste obscure.
Clinique et localisations lésionnelles
Circonstances de découverte
- 30 à 40% : découverte de hasard sur une radiographie thoracique (patient asymptomatique)
- 19% : signes respiratoires (toux persistante ++, râles crépitants à l'auscultation, dyspnée d'effort progressive, douleurs thoraciques atypiques, hémoptysie exceptionnelle, signes de cœur pulmonaire en cas de fibrose pulmonaire avancée)
- 15% : signes généraux (asthénie, fièvre persistante ou récurrente, perte de poids, adénopathies superficielles, sueurs nocturnes,…)
- 9% : syndrome de Löfgren (adénopathies hilaires bilatérales + érythème noueux + arthrite)
- 6% : arthralgies, myalgies
- 4% : troubles ophtalmologiques (uvéite +++, neuropathie optique)
- Autres : érythème noueux, nodules sous-cutanés, parotidite, hypercalcémie, hépato- et/ ou splénomégalie, arythmies et troubles de la conduction, diabète insipide, paralysie faciale, néphrolithiase, néphrite tubulo-interstitielle,…
Localisations lésionnelles usuelles
Dans la plupart des cas, les patients présentent de 1 à 3 localisations. Elles s'installent le plus souvent au cours de la première année de la maladie (les localisations d'apparition plus tardives sont plus fréquemment neurologiques centrales, musculaires, cardiaques ou osseuses).
Atteinte médiastino-pulmonaire (90%)
Les atteintes pulmonaires sont les plus fréquentes, souvent révélatrices et parfois les seules manifestations de la maladie.
Dans près de la moitié des cas, il s'agit cependant au moment du diagnostic d'incidentalomes radiologiques sans plaintes en rapport. Dans les autres cas, la symptomatologie est variable : toux chronique, dyspnée, douleurs thoraciques atypiques, wheezing,...
Les complications, engageant le pronostic vital, sont : fibrose pulmonaire et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
Atteinte ganglionnaire (70%)
Elle se limite généralement à la présence d'adénopathies asymptomatiques, fermes, indolores, non inflammatoires, de siège variable.
Atteintes ostéo-articulaires (50%)
On rencontre fréquemment des arthralgies chroniques, plus rarement de véritables arthrites, symétriques des grosses articulations (++ chevilles, genoux, poignets), fugaces et migrantes.
Les lésions osseuses sont également fréquentes (l'imagerie pouvant même faire suspecter un myélome ou des métastases lorsqu'elles sont découvertes), prédominent sur les os longs, peuvent être occasionnellement douloureuses mais sont généralement asymptomatiques.
Atteintes hépato-spléniques (15%)
Elles sont généralement asymptomatiques (anomalies biologiques isolées). On peut, rarement, observer : hépato et/ ou splénomégalie palpable, syndrome cholestatique, insuffisance hépatique. Les complications les plus graves se rencontrent dans moins de 1% des sarcoïdoses : hypertension portale et ses complications, syndrome hépato-pulmonaire, cirrhose.
Atteintes cutanées (25-35%)
Les lésions cutanées sont fréquentes au cours de la sarcoïdose bien que possiblement sur ou sous-diagnostiquées du fait de leur polymorphisme. Elles n'engagent jamais le pronostic vital et sont généralement spontanément et rapidement résolutives mais peuvent parfois être très inesthétiques ou laisser des cicatrices ou des anomalies de la pigmentation lors de leur résolution (++ chez les patients à peau noire). Rarement, leur extension peut conduire à une érosion du cartilage ou de l'os sous-jacent.
On peut recontrer des macules, des papules, des plaques,... isolées ou multiples. Les lésions les plus fréquentes sont : érythème noueux (se rencontrant dans 10 à 15% des sarcoïdoses), sarcoïdes, lupus pernio (lésions violacées et indurées au visage).
Atteintes oculaires (25... à 85%)
On retrouve des uvéites antérieures (cas le plus fréquent, jusque dans 65% des sarcoïdoses selon les séries) et/ ou postérieures (à fort risque de cécité), susceptibles de se compliquer de glaucome, de cécité, d'extension au système nerveux central.
Atteintes neuro-musculaires (5-15%)
La neurosarcoïdose regroupe l'ensemble des manifestations cliniques neuro-musculaires de la maladie. Elles sont abordées dans un chapitre particulier. Bien que son évolution soit généralement favorable, elle peut engager le pronostic vital ou laisser place à de lourdes séquelles fonctionnelles. Qui plus est, le diagnostic, s'il est relativement aisé en cas d'atteinte neurologique survenant au cours d'une sarcoïdose connue, est fréquemment tardif du fait du polymorphisme clinique et inaugurale dans ≈ 50% des cas.
Elle est à différencier des anomalies isolées (sans manifestation clinique) biologiques (liquide céphalo-rachidien) ou autopsiques qui se rencontrent jusque dans 25% des cas.
Atteinte cardiaque (5%)
Cette atteinte est toujours à rechercher car la présence de signes cliniques ou électrocardiographiques témoigne déjà d'une infiltration myocardique diffuse et sévère engageant le pronostic vital. Les lésions se situent généralement au niveau de la paroi ventriculaire gauche et du septum interventriculaire, entrepenant les faisceaux de conduction. Ces atteintes peuvent conduire à une insuffisance cardiaque chronique, des brady et tachyarythmies voire une mort subite sur tachycardie ou fibrillation ventriculaire.
Atteinte exocrine (5-10%)
Elle peut consister en une parotidomégalie bilatérale non ou peu douloureuse (possiblement associée à une paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale par compression des nerfs VII), généralement spontanément résolutive en quelques jours à semaines mais volontier récidivante. L'atteinte des glandes salivaires accessoires et lacrymales est fréquente (à rechercher par un test au sucre et un test de Schirmer).
Atteinte rénale
Une hypercalciurie est présente dans 40% des cas, une hypercalcémie et la formation de lithiases rénales dans ≈ 10%.
Une néphrite interstitielle granulomateuse évoluant vers une insuffisance rénale se rencontre cependant dans moins de 1% des cas. Corticosensible, son pronostic est variable. La protéinurie est absente à modérée et on peut parfois observer une hématurie microscopique et/ ou une leucocyturie aseptique.
Evolution - pronostic
Chez ≈ deux tiers des patients symptomatiques, l'évolution de la sarcoïdose se fera vers une rémission endéans les dix ans (dont plus de la moitié endéans les trois ans) avec peu ou pas de séquelles. La persistance de plaintes générales aspécifiques (fatigue, douleurs mal systématisées,...) sans anomalie objectivable après la rémission est cependant fréquente, possiblement d'origine fonctionnelle.
Chez ≈ un tiers des patients, la maladie sera persistante, récidivante (la majorité des récidives survenant dans l'année suivant la rémission) et/ ou émaillée de défaillances organiques.
Une minorité de 1 à 5% des patients décéderont de complications, généralement d'une fibrose pulmonaire, plus rarement de complications cardiaques, rénales ou neurologiques.
Examens complémentaires
- Biologie et urines de 24 heures :
- On peut observer diverses anomalies biologiques au cours de la sarcoïdose. Toutes sont aspécifiques et peu sensibles. La principale utilité de la biologie consiste en l'exclusion de différents diagnostics différentiels selon la présentation clinique et en la recherche de signes d'atteintes des organes cibles pour guider le reste du bilan complémentaire.
- En particulier, une élévation de l'enzyme de conversion (ACE), classiquement recherchée, est aspécifique et n'a une sensibilité que de l'ordre de 60%. Son dosage ne semble donc pas utile.
- On peut retrouver un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie polyclonale, augmentation des Ig sériques/ PAL / GGT/ GOT/ GPT/ lysozyme/ enzyme de conversion/ angiotensine/ calciurie/ calcémie/ calcitriol, altération de la fonction rénale, lymphopénie. Rares thrombopénies et anémies hémolytiques auto-immunes.
- Sérologies et auto-anticorps pour le diagnostic différentiel selon la présentation clinique
- Electrocardiogramme, holter du rythme de 24 heures et échographie cardiaque
- Recherche de troubles de la conduction, d'arythmies et évaluation de la fonction cardiaque
- La mise en évidence d'anomalies électrocardiographiques attribuables à une sarcoïdose témoigne généralement d'une infiltration myocardique diffuse de mauvais pronostic
- Radiographie thoracique +- CT-scanner :
Sarcoïdose pulmonaire - radiographies thoraciques - stades radiologiques - Les images d'autant plus évocatrices qu'elles sont cliniquement muettes : adp (++ bilatérales symétriques, volumineuses mais non compressives), atteinte parenchymateuse (++ nodulaire/ réticulo-nodulaire, bilatérale symétrique. Rarement : confluence nodulaire, infiltrats en verre dépoli, signes d'hypertension pulmonaire. Aux stades avancés : fibrose se traduisant le plus souvent par des masses fibreuses et une rétraction des lobes supérieurs avec ascension des hiles). On en tire une classification ayant un intérêt pronostic et de suivi thérapeutique.
- Le CT-scanner thoracique présente surtout un intérêt en cas de radiographies douteuses et pour le diagnostic différentiel
- Epreuves fonctionnelles respiratoires :
- Des anomalies (dont la plus précoce est une diminution du DLCO, dans les cas les plus avancés on retrouve un syndrome mixte) sont présentes chez plus de 65% des patients au moment du diagnostic. Elles sont aspécifiques (donc peu contributives au diagnostic positif) mais leur évaluation est essentielle pour le bilan pré-thérapeutique et le suivi
- Examen ophtalmologique avec Fonds d'oeil et lampe à fente
- Intradermo-réaction à la tuberculine et/ ou dosage sérique du quantiferon
- A faire systématiquement pour exclure une tuberculose
- Biopsie - confirmation histologique :
- A l'exception de rares cas devant faire mettre en balance le caractère invasif de la procédure et les implications diagnostiques et thérapeutiques (sarcoïdoses cardiaques, rénales ou neurologiques isolées), on trouve généralement des lésions facilement accessibles à la biopsie (biopsies parotidiennes, trans-bronchiques, cutanées, musculaires, ganglionnaires)
- Mise en évidence de granulomes épithélioïdes non nécrosants (peu spécifiques cependants...) et participe au diagnostic différentiel
- PET-CT-scanner corps entier :
- Sa spécificité est faible (bien que certains patterns soient hautement suggestifs) mais sa sensibilité varie de 80 à 100% selon les localisations. Il peut donc contribuer au diagnostic dans les cas difficiles, guider les biopsies et, surtout, témoigner de l'extension lésionnelle et fournir un argument objectif au suivi thérapeutique.
- Autres examens à discuter selon la clinique et les résultats précédents : scintigraphie cardiaque, cathétérisme cardiaque droit, IRM cérébrale, ponction lombaire, CT-scanner ou IRM abdmoninale, échographies ou IRM articulaires, test de schirmer,...
Diagnostics différentiels et critères diagnostiques
Le diagnostic de sarcoïdose demeure un diagnostic d'exclusion et ne devrait être idéalement posé que sur base de l'ensemble des éléments suivants :
- Présentation clinique, radiologique et biologique compatible
- Mise en évidence de granulomes sans nécrose caséeuse sur un prélèvement anatomo-pathologique
- Exclusion des autres granulomatoses (tuberculose, bérylliose pulmonaire chronique, granulomatoses iatrogènes, déficit immunitaire, cancers, histoplasmose, agents organiques inhalés,…) et d'autres pathologies selon la présentation clinique (++ connectivites)
Eléments de prise en charge thérapeutique - traitements
Prise en charge spécifique
Il y a peu d'evidence concernant les traitements mais les corticoïdes sont considérés par consensus comme le traitement de première intention et les immunosuppresseurs comme le traitement de deuxième intention (ou en cas de cortico-résistance ou de cortico-dépendance).
Or, la grande majorité des cas sont bénins d'évolution spontanément favorable. Les indications de ces traitements très toxiques doivent donc être soigneusement pesées au cas par cas (sévérité clinique, organes atteints, mode évolutif, topographie et extension des lésions, complications, estimation du risque de séquelles et de mortalité,...). Idéalement, le projet thérapeutique (tout comme le bilan et le suivi) devrait être établi de façon multidisciplinaire entre un interniste et les spécialistes des organes atteints le cas échéant.
Exemple d'algorithme thérapeutique très schématique :
En particulier, voici un exemple de schéma thérapeutique plus précis pour les neurosarcoïdoses :
- Traitement de 1ère intention = corticothérapie :
- Formes mineures : paralysie faciale périphérique ou méningite aseptique cliniquement patente
- methylprednisolone 0,5 à 1 mg/ kg/ jour durant 15 jours puis schéma dégressif sur 1 à 6 mois selon évolution clinique
- Formes modérées : myopathies diffuses, autres neuropathies, masses méningées ou parenchymateuses,... + formes mineures en échec thérapeutique ou récidivantes
- methylprednisolone 0,5 à 1 mg/ kg/ jour durant 30 jours puis schéma dégressif sur 1 à 12 mois selon évolution clinique
- en cas de réponse thérapeutique positive mais insuffisante ou de cortico-dépendance :
- ajouter un cytotoxique : methotrexate ou azathioprine
- Formes sévères : patients dont les manifestations cliniques sont particulièrement sévères ou handicapantes + formes modérées en échec thérapeutique ou récidivantes
- cure IV methylprednisolone 20 mg/ kg/ jour durant 3 jours → relais PO 0,5 à 1 mg/ kg/ jour durant 30 jours puis schéma dégressif sur 1 à 12 mois
- chez des patients sélectionnés ou en cas d'échec thérapeutique :
- ajouter du cyclophosphamide
- Formes mineures : paralysie faciale périphérique ou méningite aseptique cliniquement patente
- Traitements de 2ème intention (en cas de contre-indication aux corticoïdes ou de cortico-résistance) : maintien d'une corticothérapie d'entretien si possible (ex : 8 mg/ jour) + immunosuppresseur :
- Mycophenolate mofetil, azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, cladribine
- Infliximab pour les cas sévères : cures IV de 5 mg/ kg du poids idéal à répéter selon décours clinique
- Divers : hydroxychloroquine, pentoxifylline
- Indication des autres traitements :
- Hydrocéphalie aiguë : dérivation ventriculo-péritonéale (suivi particulier : risques de dysfonctionnements ++ vu l'inflammation)
- Masse menaçante réfractaire au traitement médical : exérèse chirurgicale, exceptionnellement nécessaire
- Maladie très agressive et échec des corticoïdes et de minimum 2 immunosuppresseurs : envisager radiothérapie (risque d'encéphalopathie radique tardive en cas d'irradiation panencéphalique !)
Suivi clinico-radiologique minimum 1x/ 3 mois tant que le patient est traité par corticoïdes ou immunosuppresseurs. L'utilité d'un suivi électrophysiologique des atteintes du système périphérique est discutée. La répétition de ponctions lombaires n'est pas utile voir nuisible (fréquente persistance d'anomalies du LCR sans signification clinique).
Prise en charge des complications
Prise en charge médico-chirurgicale spécifiques d'une hypertension artérielle pulmonaire, d'une insuffisance cardiaque, d'arythmies, d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance respiratoire, d'une hydrocéphalie,...
En cas de greffe (insuffisance rénale terminale, insuffisance cardiaque sévère, fibrose pulmonaire, cirrhose hépatique), on observe une récidive sur le greffon dans 10 à 25% des cas.
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